La dialyse isotonique Quels intérêts

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La dialyse isotonique Quels intérêts
La dialyse isotonique
Quels intérêts ?
M. Lemrini
Service de néphrologie
hémodialyse et transplantation
CHU Ibn Rochd Casablanca
9ème rencontres
Mahfoud Casablanca
Introduction
q Rein: maintenir constants l’état d’hydratation intra et extracellulaire
q Hémodialyse: rétablir en fin de séances l’état d’hydratation du
patient:
§  Concentration sodée du dialysat →Natrémie normale → Homéostasie
intracellulaire
§  Ultrafiltration →poids hydrique stable → Homéostasie extracellulaire
q "set point" d’osmolarité plasmatique = une natrémie
relativement constante, et pour l’atteindre le patient adaptera ces
apports en eau.(1)
Santos SF, Clin J Am Soc Nephrol. Revisiting the dialysat sodium prescription as a tool for betterblood pressure and
interdialytique weight gain management in hemodialysis patientd 2008 Mar;3(2):522-30. Epub 2008 Jan 16. Review.
Introduction
SURCHARGE EN SEL:
↗UF/
séances
↗VEC
Hypotensio
n
perdialytiq
ue (2
↗PPID
↗[Na+]D
HTA
Prescription identique des
conductivités!?
Intérêts de l’étude
Evaluer les conséquences
Son impact sur la
cliniques à court terme de
tolérance des
séances
l’utilisation d’un dialysat
individualisé en sodium
(isotonique=isonconductive)
Matériels et méthodes
Etude prospective, non randomisée, menée en simple aveugle
(Janvier- Mars 2012)
Critères d’inclusion
Critères d’exclusion
Diabète
Hypotension
14 patients
Diurèse résiduelle<500cc
Générateurs utilisés: Fresenius 4008
Concentrés utilisés:
Débit sanguin:300ml/min
Débit dialysat: 500ml/min
Durée:8semaines
Consentement
En HD>3mois
3X4h/semaine
Acide
Base
([k+]=2mmol/l
[Ca++]=1,5mmol/l
[Na++]=80mmol/l
[Mg++]=0,5mmol/l
[H+]=4mmol/l
[CH3COO-]=4mmol/l
[Cl-]=86mmol/l
[HCO-]=39mmol/l
[Na+]=59mmol/l
[Cl-]=20mmol/l
Matériels et méthodes
La prescription de dialyse
Le poids sec
Le régime alimentaire
Les médicaments administrés
Inchangés
Phase 1 (standard):
12 séances d’hémodialyse consécutives
avec [Na+] D à 140 meq/l
Phase 2 (individualisée):
12 autres séances avec un dialysat
isotonique*
[Na+] D*= moyenne de trois natrémies du patient lors de la
première phase de l’étude( dosée par potentiomètre directe).
Matériels et méthodes
q  Paramétres évalués
Pression artérielle
Poids sec
Taux d’UF
Hypotension/Céphalées
Crampes/Vomissements
Soif interdialytique
•  même sphygmomanomètre
•  même personne
•  PA non contrôlée = PA avt séance1 ≥ 14/9cmHg
(avec ou sans TTT)
•  critères cliniques standard
•  poids au début de la séance- poids à la fin de la
séance précédente
•  Nombre de cas incidents
•  Questionnaire
•  Nulle /Minime /Modérée/ Sévère
q Analyse statistique: Logiciel épi info. /significatifs quand le P<0,05)
Résultats
Caractéristiques des patients
Nbre patients
14
Sexe
8 Femmes et 6 Homme
Nbre des séances
336
Moyenne d’âge
42.63±7.47 ans
Ancienneté en
hémodialyse
14.14±4.79 années
Néphropathie causale
NI=78%
Hypoplasie rénale, NIC et TG chez les 3 restants
Patients sous traitement 57%(monothérapie:62.5%, bithérapie:12,5
antihypertenseur
%,trithérapie:25 % )
Natrémie moyenne
139,14±2,10.meq/l
Résultats:
Comparaison de la PPID et de la pression artérielle durant les
deux phases de l’étude
Standard Individualisée P PPID (UF en Kg) 2.41 ± 0.73 2.16 ± 0.66 0.01
%PPID/poids sec 3.85 ± 1.46 3.45 ± 1.37 0.04
Pré HD PAS cmHg 13.78 ± 1.22 13.23 ± 0.96 0.04
Pré HD PAD cmHg 8.41 ± 0.68 7.64 ± 0.86 0.001
Post HD PAS cmHg 12.92 ± 1.37 12.61 ± 1.17 NS
Post HD PAD cmHg 7.66 ± 0.75 7.1 ± 0.65 0.001
PPID :prise de poids interdialytique, UF : ultrafiltration, Pré HD PAScmHg : tension artérielle systolique avant branchement. Pré HD PADcmHg : tension artérielle diastolique
avant branchement en cmHg. Post HD PAScmHg : tension artérielle systolique en fin de séance en cmHg Post HD PAD cmHg :tension artérielle diastolique en fin de séance en
cmHg
Résultats:
Profil tensionnel durant les deux phases de
l’étude
PHASE 1 PHASE 2 TA contrôlée
(n=7) TA non
contrôlée
(n=7) P PréHD TA syst1 12.84 ± 0.69 14.72±0.83 0.004 PréHD TA diast1 7.92 ± 0.56 8.90 ± 0.38 0.005 PostHD TA syst1 11.83 ± 1.04 14.00 ± 0.52 0.001 Post HD TA diast 1 7.19 ± 0.51 8.12 ± 0.46 0.03 PréHD TA syst2 12.67 ± 0.84 13.79 ± 0.74 NS PréHD TA diast2 7.38 ± 0.95 7.91 ± 0.73 NS PostHD TA syst2 11.79 ± 1.00 13.43 ± 0.66 0.01 Post HD TA diast2 6.75 ± 0.55 7.44 ± 0.57 0.04 Résultats:
Impact de l’hémodialyse isotonique sur la pression artérielle
TA noncontrôlée
(n=7)
TA contrôlée
(n=7)
Standard Individ TAS pré
HD 12,84± 0,69 12,67±0,8
4 TAD pré
HD 7,92±0,56 TAS post
HD 11,83±1,04 TADpost
HD 7,19±0,51 Standard Individ P TAS
pré HD 14.72±0.
83 13,79±0,
74 NS TAD
pré HD 8,90±0,3
8 7,91±0,7
3 NS TAS
post
HD TAD
post
HD 14,00±0,5
2 13,43±0,6
6 NS 8,12±0,46 7.44 ±
0.57 NS P NS 7,38±0,95 NS 11,79±1,01 NS 6,75±0,55 NS TAS pré HD :pression artérielle systolique avant branchement. TAD pré HD :pression artérielle diastolique avant
branchement. TAS post HD :pression artérielle systolique au débrenchement.TAD post HD :pression artérielle diastolique au
débranchement
Résultats
Incidence des accidents au cours de séances
90,00%
80,00%
70,00%
*
60,00%
50,00%
HypoTA
Crampes
Céphalées
40,00%
Vomsst
30,00%
Soif
20,00%
*
10,00%
0,00%
PHASE 1
PHASE 2
Résultats
Intensité de la soif
PHASE 2 *
PHASE 1
Soif nulle
Soif minime
Soif modérée
Soif intense
Résultats
Dialyse isotonique:
è ↘ PPID et UF par séance
è ↘ P A ( s y s t o l i q u e e t
diastolique) avant et après la
séance
è ↘ Hypotension et soif
Discussion:
Pourquoi un dialysat isotonique?
Conséquence à court terme?
Conséquence à long terme?
Pour quel type de patients?
Discussion:
Pourquoi un dialysat isotonique?
q La natrémie des patients en HD: stable . (4)
q Na+ aucours de l’HD: 80% diffusion et 20% convection (5)
q Dialysat hypotonique → crampes et hypotensions
q Dialysat hypertonique → ↗ la soif, ↗ PPID → HTA.
q La concentration optimale du dialysat ↔ la natrémie moyenne pour
que le gradient sodique soit nul. (6)
Discussion
Conséquences à court terme?
De Paula FM,
Kidney
International, Vol.
66 (2004), pp.
1232–1238
- ↘PPID, de la soif
- ↘ la PA
- ↘épisodes
d’hypotensions
intradialytiques.
Inrig JK . Am J
Kidney Dis.
2007;50(1):
108-118,118
101-104
La baisse de 1% de
la PPID → Baisse
de 1mmHg de PA
systolique
Yaqoob2 Journal of
Human
Hypertension (2012)
1 -- 5& 2012
0950-9240/12 F
↘ Natrémie de 1
mmol l1 →
↘0.65/0.36mmHg
de la PA
Flanigan. Semin
Dial 2008; 21: 226 -229:
en HD,↘ [Na+] D
+ ↘ apports en sel
permet de baisser la
natrémie et la
PPID→ meilleur
contrôle tentionnel
Discussion
Conséquences à long terme?
Does a reduction in dialysate sodium improve blood pressurecontrol in haemodialysis patients?ANOOP SHAH1,2 and
ANDREWDAVENPORT1Nephrology 17 (2012) 358–363
Discussion
Pour quels patients?
Hecking M Study(DOPPS). Am J Kidney Dis
59:238–248, 2012
-  [Na+] mie <137 meq/l
è taux de mortalité↗45%/
140meq/l
- Diabétiques, cardiaques,
arthéritiques,cancerux…)
-Dialysat hypertonique :↘le
taux de mortalité toutes
causes confondues (durée de
suivi 1an)
Mark R.Seminars in Dialysis—2012
DOI: 10.1111/j.1525-139X.2012.01072.xa
1.  balance hydrique et sodée
positive :.PPID (>3–5% ) ou
HTA >160 ⁄ 90→restriction
sodée et [Na+] D bas
2. Patients [Na+] mie(<137
mM) ou à ‘‘ phenotype fragile’’
→ [Na+] D (‡140 meq/L
Limites de l’étude
q Faible échantillon
q Impossibilité d’effectuer une dialyse isonatrique
q PA mesurées en cmHg
Conclusion
[Na+]D: Paramètre capital
Prescription individualisée
Contrôle tensionnel
Tolerance des séances
Facteurs de morbimortalité chez les malades
hémodialysés
Merci

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