La dialyse isotonique Quels intérêts
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La dialyse isotonique Quels intérêts
La dialyse isotonique Quels intérêts ? M. Lemrini Service de néphrologie hémodialyse et transplantation CHU Ibn Rochd Casablanca 9ème rencontres Mahfoud Casablanca Introduction q Rein: maintenir constants l’état d’hydratation intra et extracellulaire q Hémodialyse: rétablir en fin de séances l’état d’hydratation du patient: § Concentration sodée du dialysat →Natrémie normale → Homéostasie intracellulaire § Ultrafiltration →poids hydrique stable → Homéostasie extracellulaire q "set point" d’osmolarité plasmatique = une natrémie relativement constante, et pour l’atteindre le patient adaptera ces apports en eau.(1) Santos SF, Clin J Am Soc Nephrol. Revisiting the dialysat sodium prescription as a tool for betterblood pressure and interdialytique weight gain management in hemodialysis patientd 2008 Mar;3(2):522-30. Epub 2008 Jan 16. Review. Introduction SURCHARGE EN SEL: ↗UF/ séances ↗VEC Hypotensio n perdialytiq ue (2 ↗PPID ↗[Na+]D HTA Prescription identique des conductivités!? Intérêts de l’étude Evaluer les conséquences Son impact sur la cliniques à court terme de tolérance des séances l’utilisation d’un dialysat individualisé en sodium (isotonique=isonconductive) Matériels et méthodes Etude prospective, non randomisée, menée en simple aveugle (Janvier- Mars 2012) Critères d’inclusion Critères d’exclusion Diabète Hypotension 14 patients Diurèse résiduelle<500cc Générateurs utilisés: Fresenius 4008 Concentrés utilisés: Débit sanguin:300ml/min Débit dialysat: 500ml/min Durée:8semaines Consentement En HD>3mois 3X4h/semaine Acide Base ([k+]=2mmol/l [Ca++]=1,5mmol/l [Na++]=80mmol/l [Mg++]=0,5mmol/l [H+]=4mmol/l [CH3COO-]=4mmol/l [Cl-]=86mmol/l [HCO-]=39mmol/l [Na+]=59mmol/l [Cl-]=20mmol/l Matériels et méthodes La prescription de dialyse Le poids sec Le régime alimentaire Les médicaments administrés Inchangés Phase 1 (standard): 12 séances d’hémodialyse consécutives avec [Na+] D à 140 meq/l Phase 2 (individualisée): 12 autres séances avec un dialysat isotonique* [Na+] D*= moyenne de trois natrémies du patient lors de la première phase de l’étude( dosée par potentiomètre directe). Matériels et méthodes q Paramétres évalués Pression artérielle Poids sec Taux d’UF Hypotension/Céphalées Crampes/Vomissements Soif interdialytique • même sphygmomanomètre • même personne • PA non contrôlée = PA avt séance1 ≥ 14/9cmHg (avec ou sans TTT) • critères cliniques standard • poids au début de la séance- poids à la fin de la séance précédente • Nombre de cas incidents • Questionnaire • Nulle /Minime /Modérée/ Sévère q Analyse statistique: Logiciel épi info. /significatifs quand le P<0,05) Résultats Caractéristiques des patients Nbre patients 14 Sexe 8 Femmes et 6 Homme Nbre des séances 336 Moyenne d’âge 42.63±7.47 ans Ancienneté en hémodialyse 14.14±4.79 années Néphropathie causale NI=78% Hypoplasie rénale, NIC et TG chez les 3 restants Patients sous traitement 57%(monothérapie:62.5%, bithérapie:12,5 antihypertenseur %,trithérapie:25 % ) Natrémie moyenne 139,14±2,10.meq/l Résultats: Comparaison de la PPID et de la pression artérielle durant les deux phases de l’étude Standard Individualisée P PPID (UF en Kg) 2.41 ± 0.73 2.16 ± 0.66 0.01 %PPID/poids sec 3.85 ± 1.46 3.45 ± 1.37 0.04 Pré HD PAS cmHg 13.78 ± 1.22 13.23 ± 0.96 0.04 Pré HD PAD cmHg 8.41 ± 0.68 7.64 ± 0.86 0.001 Post HD PAS cmHg 12.92 ± 1.37 12.61 ± 1.17 NS Post HD PAD cmHg 7.66 ± 0.75 7.1 ± 0.65 0.001 PPID :prise de poids interdialytique, UF : ultrafiltration, Pré HD PAScmHg : tension artérielle systolique avant branchement. Pré HD PADcmHg : tension artérielle diastolique avant branchement en cmHg. Post HD PAScmHg : tension artérielle systolique en fin de séance en cmHg Post HD PAD cmHg :tension artérielle diastolique en fin de séance en cmHg Résultats: Profil tensionnel durant les deux phases de l’étude PHASE 1 PHASE 2 TA contrôlée (n=7) TA non contrôlée (n=7) P PréHD TA syst1 12.84 ± 0.69 14.72±0.83 0.004 PréHD TA diast1 7.92 ± 0.56 8.90 ± 0.38 0.005 PostHD TA syst1 11.83 ± 1.04 14.00 ± 0.52 0.001 Post HD TA diast 1 7.19 ± 0.51 8.12 ± 0.46 0.03 PréHD TA syst2 12.67 ± 0.84 13.79 ± 0.74 NS PréHD TA diast2 7.38 ± 0.95 7.91 ± 0.73 NS PostHD TA syst2 11.79 ± 1.00 13.43 ± 0.66 0.01 Post HD TA diast2 6.75 ± 0.55 7.44 ± 0.57 0.04 Résultats: Impact de l’hémodialyse isotonique sur la pression artérielle TA noncontrôlée (n=7) TA contrôlée (n=7) Standard Individ TAS pré HD 12,84± 0,69 12,67±0,8 4 TAD pré HD 7,92±0,56 TAS post HD 11,83±1,04 TADpost HD 7,19±0,51 Standard Individ P TAS pré HD 14.72±0. 83 13,79±0, 74 NS TAD pré HD 8,90±0,3 8 7,91±0,7 3 NS TAS post HD TAD post HD 14,00±0,5 2 13,43±0,6 6 NS 8,12±0,46 7.44 ± 0.57 NS P NS 7,38±0,95 NS 11,79±1,01 NS 6,75±0,55 NS TAS pré HD :pression artérielle systolique avant branchement. TAD pré HD :pression artérielle diastolique avant branchement. TAS post HD :pression artérielle systolique au débrenchement.TAD post HD :pression artérielle diastolique au débranchement Résultats Incidence des accidents au cours de séances 90,00% 80,00% 70,00% * 60,00% 50,00% HypoTA Crampes Céphalées 40,00% Vomsst 30,00% Soif 20,00% * 10,00% 0,00% PHASE 1 PHASE 2 Résultats Intensité de la soif PHASE 2 * PHASE 1 Soif nulle Soif minime Soif modérée Soif intense Résultats Dialyse isotonique: è ↘ PPID et UF par séance è ↘ P A ( s y s t o l i q u e e t diastolique) avant et après la séance è ↘ Hypotension et soif Discussion: Pourquoi un dialysat isotonique? Conséquence à court terme? Conséquence à long terme? Pour quel type de patients? Discussion: Pourquoi un dialysat isotonique? q La natrémie des patients en HD: stable . (4) q Na+ aucours de l’HD: 80% diffusion et 20% convection (5) q Dialysat hypotonique → crampes et hypotensions q Dialysat hypertonique → ↗ la soif, ↗ PPID → HTA. q La concentration optimale du dialysat ↔ la natrémie moyenne pour que le gradient sodique soit nul. (6) Discussion Conséquences à court terme? De Paula FM, Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 1232–1238 - ↘PPID, de la soif - ↘ la PA - ↘épisodes d’hypotensions intradialytiques. Inrig JK . Am J Kidney Dis. 2007;50(1): 108-118,118 101-104 La baisse de 1% de la PPID → Baisse de 1mmHg de PA systolique Yaqoob2 Journal of Human Hypertension (2012) 1 -- 5& 2012 0950-9240/12 F ↘ Natrémie de 1 mmol l1 → ↘0.65/0.36mmHg de la PA Flanigan. Semin Dial 2008; 21: 226 -229: en HD,↘ [Na+] D + ↘ apports en sel permet de baisser la natrémie et la PPID→ meilleur contrôle tentionnel Discussion Conséquences à long terme? Does a reduction in dialysate sodium improve blood pressurecontrol in haemodialysis patients?ANOOP SHAH1,2 and ANDREWDAVENPORT1Nephrology 17 (2012) 358–363 Discussion Pour quels patients? Hecking M Study(DOPPS). Am J Kidney Dis 59:238–248, 2012 - [Na+] mie <137 meq/l è taux de mortalité↗45%/ 140meq/l - Diabétiques, cardiaques, arthéritiques,cancerux…) -Dialysat hypertonique :↘le taux de mortalité toutes causes confondues (durée de suivi 1an) Mark R.Seminars in Dialysis—2012 DOI: 10.1111/j.1525-139X.2012.01072.xa 1. balance hydrique et sodée positive :.PPID (>3–5% ) ou HTA >160 ⁄ 90→restriction sodée et [Na+] D bas 2. Patients [Na+] mie(<137 mM) ou à ‘‘ phenotype fragile’’ → [Na+] D (‡140 meq/L Limites de l’étude q Faible échantillon q Impossibilité d’effectuer une dialyse isonatrique q PA mesurées en cmHg Conclusion [Na+]D: Paramètre capital Prescription individualisée Contrôle tensionnel Tolerance des séances Facteurs de morbimortalité chez les malades hémodialysés Merci