Académie Canada Brasil Futebol Fiche d`inscription Automne

Académie Canada Brasil Futebol
Fiche d’inscription Automne-Hiver 2015- 2016
Téléphone : (819) 669-1612, Courriel : [email protected] web: http://canadabrasilfutebol.com/
Nom de l’athlète: _____________________________________________
Date de naissance:
Sexe: M_______
F__________
Nom des parents: Père: __________________________
Mère:__________________________
Adresse: _______________________________________________________________________
Téléphone:
Cellulaire: _______________________
Contacts en cas d’urgence:
Courriel: ______________________
No. Ass. Maladie: _________________
Maladies/Allérgies: ________________________
Catégories: Veuillez choisir une catégorie.
Babyfut (3 à 4 ans):
Samedi de16h00 à 17h30, petit gym (coût: 320$ taxes incluses) _____
École de soccer (5 et 6 ans):
Samedi de16h00 à 17h30, grand gym (coût: 320$ taxes incluses) _____
Futebol intermédiaire (7 à 11 ans):
Samedi de 17h30 à 19h30, grand gym (coût: 350$ taxes incluses) _____
Futebol et conditionnement physique pour adultes et ados (14 ans et plus) :
Samedi de 19h30 à 21h30, grand gym (coût: 350$ taxes incluses*) _____
* Des plus grand rabais seront donnés pour ce cours pour des familles de 2 et plus. Veuillez en discuter avec l’entraineur.
Où et quand: Les cours seront données principalement à École Secondaire Du Versant (808 Boul. de la
Cité, Gatineau) et à certaines dates à l’École Des Cépages (445 Rue Nobert, Gatineau).
Endroit
Dates
École Secondaire Du
17 et 24 octobre; 7 et 28 novembre; 12 et 19 décembre; 9, 23 et 30 janvier;
Versant
6 et 20 février; 12, 19 et 26 mars
École Des Cépages
14 et 21 novembre; 5 décembre; 16 janvier; 13 et 27 février
* Pas de cours le 31 octobre, 26 décembre, 2 janvier et 5 mars
Aucun remboursement ne sera accordé après 1 cours. L’Académie se réserve le droit de canceller un cours
et rembourser les joueurs si au moins 10 inscriptions par cours ne sont pas reçues avant le début des
cours.
Modalité de paiements et inscription: Paiement comptant ou par chèque au nom de ‘Académie Canada
Brésil Football’remis au premier cours. Un montant de 30$ sera chargé pour des chèques sans fonds. Le
paiement peut être fait en deux versements (chèque postdaté), un mois d’octobre et un au moins de
janvier. $10 de rabais sera accordé pour le deuxième et troisième enfant inscrit. **La fiche d’inscription
doit être envoyé par courriel AVANT le premier cours et le paiement en entier (ou chèque postdaté)
doit être remis au PREMIER COURS.
AUTORISATION : J’autorise les responsables de l’Académie Canada-Brasil Futebol à prodiguer tous les soins d’urgence nécessaires et, le cas
échéant, si on ne peut me rejoindre, je m’engage à payer tous les frais de transport par ambulance et les frais médicaux. L’académie ne pourra être
tenue responsable de tout accident.
Signature:____________________________
Date: ______________________