2014 04 25 prurit GROSSESSE DPG ET

CAS CLINIQUE 4
Cà gratte partout - cas 4
Prurit chez une femme enceinte
la dermatose polymorphe gravidique
la cholestase gravidique
F. Leclercq
X. Lefebvre
EPU Amiens Sud - 25 Avril 2014
CAS CLINIQUE 4
Pré-test 2
Question 4.— La DPG n’entraine pas de morbidité fœtale La récidive au
cours des grossesses futures est peu fréquente
• A. vrai
• B. faux
Question 5.— Le traitement de la DPG repose sur la corticothérapie locale
et les antihistaminiques
• A. vrai
• B. faux
Question 6.— La DPG est plus fréquente en cas de fœtus de sexe féminin
• A. vrai
• B. faux
Pré-test 1
Question 1.— La dermatose polymorphe gravidique (DPG) est plus
fréquente chez la multipare au deuxième trimestre de la grossesse
• A. vrai
• B. faux
Question 2.— La DPG se manifeste par des signes généraux, des lésions
urticariennes fugitives, et touche le visage en général
• A. vrai
• B. faux
Question 3.— Il existe un critère biologique indispensable au diagnostic
• A. vrai
• B. faux
Dermatose polymorphe
gravidique (PUPPP) – clinique 1
• PUPPP (Papules, urticary, prurit and placks of pregnancy),
érythème polymorphe de la grossesse, rash toxémique
gravidique érythème toxique de la grossesse, prurigo
tardif de la grossesse.
• 1/200 grossesses environ
• majoritairement primigestes et primipares (55 à 80 %)
• au troisième trimestre de la grossesse
• parfois en post-partum immédiat
• Prurit quasi constant, très intense, insomniant
Dermatose polymorphe
gravidique (PUPPP) – clinique 2
• lésions débutant souvent dans les vergetures
abdominales
• abdomen mais svt respect de la zone péri-ombilicale
• secondairement membres et tronc
• respect du visage
•
•
•
•
•
•
papules érythémateuses urticariennes
pouvant confluer en plaques
+/- lésions annulaires ou en cocarde (20 %)
parfois vésicules pas de bulle
respect des zones palmo-plantaires
pas de lésion muqueuse
Dermatose polymorphe
gravidique - traitement
Dermatose polymorphe
gravidique - évolution
• persistance, voire aggravation en l'absence
de traitement jusqu'à la fin de la grossesse
• favorable après l'accouchement
• les signes cutanés disparaissent
spontanément et rapidement
• des poussées en post-partum immédiat
peuvent être observées
DPG : étiopathogénie 1
Quelle que soit la situation, la prise en charge de ces patientes est peu différente de la prise en
charge habituelle, et l'on peut le plus souvent rassurer nos correspondants (sages-femmes et
pharmaciens) et surtout les patientes, inquiètes d'un éventuel risque (abortif, malformatif. .. )
• Aucune perturbation biologique d'ordre auto-immun,
immunologique ou hormonal n'a été mise en évidence
• Hypothèse : migration des cellules fœtales circulantes
dans la peau maternelle et y persistant sous l'influence
d'un stimulus inconnu, réaction et lésions cutanées
Microchimérisme ?? présence chez un individu de cellules
issues d'un autre individu : transfusion sang, transplantation
• microchimérisme fœtal est fréquent et physiologique
• de l'ADN Y, donc peut-être fœtal, a pu être détecté dans la
peau lésée de femmes atteintes de DPG et enceintes de
garçons, alors qu'il n'en était pas retrouvé dans la peau de
femmes enceintes de fille ou de garçon et ayant une autre
dermatose
DPG : étiopathogénie 2
Qu’est ce que cela pourrait être d’autre ?
• Ici : aucune morbidité maternelle ni fœtale
• TT uniquement symptomatique
- anti-histaminiques
- corticothérapie locale de classe II
• dans certains cas, déclenchement de l'accouchement
• récidive possible lors des grossesses ultérieures (20 % des cas),
habituellement peu sévère et souvent rapidement résolutive
• Jamais de récidive avec les contraceptifs oraux
• Une étude a montré la présence de cellules mâles dans
l'épiderme de femmes ayant une DPG et enceintes d'un
fœtus mâle (5/10) versus des femmes ayant une autre
dermatose ou une peau normale (0/13) ?
• Les DPG sont des éruptions inexpliquées et transitoires
qui surviennent au cours du 3e trimestre de la grossesse,
c'est-à-dire à la période de transfert fœtomaternel
maximal
• On ne sait pas si les cellules fœtales sont des lymphocytes
inducteurs d'une réaction fœtomaternelle type GVH ou
s'il s'agit d'autres types cellulaires bien tolérés dans le
sang mais mal tolérés dans la peau
• dermatoses prurigineuses non spécifiques de
la grossesse
– dermatite atopique
– gale, lichen plan
– urticaire (intermittent fugitif fugace éphémère)
• autres dermatoses prurigineuses spécifiques
de la grossesse
++++ CHOLESTASE GRAVIDIQUE : pesanteur utérine
sur la vésicule
cholestase gravidique :
risque, et biologie
La cholestase gravidique ?
• 5000-6000 cas par an,
• troisième trimestre comme la DPG
• prurit intense, habituellement plus sévère la nuit, au
troisième trimestre
• pas d'éruption cutanée spécifique
n'est pas à proprement parler une dermatose de la
grossesse mais des lésions secondaires au prurit
• excoriations de grattage, parfois des lésions de prurigo
• disparaît rapidement après l’accouchement
• ictère 10 à 20 % des cas seulement
• pas de signes d’insuffisance hépatocellulaire,
• RISQUES FŒTAUX ++++, liés à une anoxie placentaire,
mort fœtale in utero (0,75 à 3,2 %) ou périnatale (0,75 à 6,4
%), retard de croissance (17 à 50 %), prématurité (12 à 50 %)
BIOLOGIE si doute entre DPG / cholestase gravidique:
sels biliaires totaux primordial, quantifie l'intensité de la
cholestase et serait corrélé aux signes de souffrance
fœtale dosage surveillé au moins deux fois par semaine…
ALAT ASAT surtout ALAT (95 % des cas)
élévation moindre et plus tardive que les sels biliaires
Comment cà se termine une CG ?
• RISQUES FŒTAUX ++++, (anoxie placentaire), MFIU ou périnatale, retard
de croissance (17 à 50 %), prématurité (12 à 50 %)
• Pour la mère : le prurit disparaît rapidement après l'accouchement
• importantes HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE due à une taux de
vitamine K devront être compensées chez la mère par administration
de vitamine K
• récurrence lors de grossesses ultérieures dans 60 à 70 % des cas,
plus rarement lors de la prise d'œstroprogestatifs
• monitoring fœtal nécessaire déclenchement de l'accouchement à 38
SA en cas de CG modérée et à 36 SA en cas de CG sévère
• Acide ursodésoxycolique : CHOLURSO
• cholestyramine (Questran), chélateur des sels biliaires.
délai d'action sur le prurit de plusieurs jours , pas rapporté d'effet sur les
perturbations biologiques, mais la cholestyramine malabsorption de
la vitamine K, d'où des risques hémorragiques
Cholestase gravidique
La mesure des acides biliaires totaux est utilisée régulièrement dans le diagnostic et le suivi de la
cholestase intrahépatique gravidique. Il s’agit d’une hépatopathie spécifique de la grossesse (2/1 000 en
France) qui survient durant le troisième trimestre et qui disparaît rapidement après l’accouchement.
Elle est multifactorielle, comportant probablement des éléments génétiques qui conduisent à une
inhabituelle sensibilité aux hormones et aux facteurs de l’environnement.
Elle se produit, en effet, lorsque le taux des estrogènes est le plus élevé. Les femmes présentant cet
antécédent
sont susceptibles de récidiver lors de la prise d’estrogènes ou d’estroprogestatifs.
Elle se révèle le plus souvent par un prurit, habituellement plus sévère la nuit, qui s’accompagne dans 10 à 20
% des cas seulement d’un ictère. Il n’y a pas de signes d’insuffisance hépatocellulaire, mais il existe une
hypovitaminose K. Celle-ci entraîne d’importantes hémorragies de la délivrance qui devront être compensées
chez la mère par administration de vitamine K.
Cependant, les complications les plus importantes touchent le foetus : le pronostic est réservé et la mortalité
périnatale est augmentée. Une mort brutale in utero peut également se produire ; elle semble due à une
anoxie aiguë, bien que le mécanisme ne soit pas totalementélucidé.
Cette pathologie impose donc une surveillance régulière de la mère et du foetus avec des tests hépatiques
réalisés deux fois par semaine, le dosage des acides biliaires totaux semblant le plus utile.
Au cours d’une grossesse normale, le taux des acides biliaires ne varie que très peu ;
au cours de la cholestase gravidique, leur augmentation peut atteindre 100 fois les valeurs usuelles. Cette
augmentation peut même précéder de quelques jours les symptômes cliniques. Les transaminases sont elles
aussi élevées, mais de façon moindre et plus tardivement que les acides biliaires.
Message ?
Antihistaminiques et grossesse
La plupart des antihistaminiques H1 (anti-H1) n'exposent pas au risque
de malformation
Réflexe :
sels biliaires et TGO TGP
au troisième trimestre
en cas de démangeaisons
et/ou éruption cutanée
au 1er ou au 2e trimestre, choisir un antihistaminique de 2e génération, et
préférentiellement non sédatif (sauf si recherché)
En fin de grossesse, il faut privilégier un anti-H1 non sédatif et non atropinique,
(2è génération), afin d'éviter les signes possibles d'imprégnation ou de syndrome
de sevrage du nouveau-né
CAS CLINIQUE 4
Pré-test 1
Réponse question 1 .— La DPG est plus fréquente chez la multipare au
deuxième trimestre de la grossesse
B Faux.— La DPG touche en général la primipare au troisième
trimestre voire en post-partum immédiat
Réponse question 2 .—La DPG se manifeste par des signes généraux, et
touche le visage en général
B Faux.— Le visage est épargné en règle générale et il n’y a pas de signes
généraux . La DPG réalise des lésions très prurigineuses +/- urticariennes
parfois en plaques ou cocardes sur l’abdomen d’abord puis sur les membres
CAS CLINIQUE 4
Pré-test 3 (fin)
Réponse question 5.—Le traitement de la DPG repose sur la corticothérapie
locale et les antihistaminiques de 2è génération non sédatifs
A Vrai .— La corticothérapie locale pendant la grossesse ne pose pas de
problèmes particuliers sur une durée de trois quatre semaines, une étude a
rapportée la possibilité de petit poids de naissance en cas de
corticothérapie
locale prolongée.
Réponse question 6.— La DPG est plus fréquente en cas de fœtus de sexe
féminin
B Faux.— La DPG est à l’inverse plus fréquente en cas de fœtus de sexe
masculin, de l’ADN Y fœtal a pu être mis en évidence dans les lésions
cutanées chez la mère.
CAS CLINIQUE 4
Pré-test 2
Réponse question 3.— Il existe un critère biologique indispensable au
diagnostic
B Faux.— Aucune anomalie biologique n’a pu être mise en évidence mais le
dosage des transaminases et sels biliaires est nécessaire en cas de doute
avec une cholestase gravidique, qui elle, par contre, fait courir un risque
pour le fœtus à l’inverse de la DPG
Réponse question 4.— La DPG n’entraine pas de morbidité fœtale, la
récidive au cours des grossesses futures est peu fréquente
A Vrai .— Aucune morbidité maternelle ou fœtale n’est rapportée et la
récidive lors des grossesses ultérieures est rare