FICHE NOUVEL ADHÉRENT CLUB 2015

FICHE NOUVEL ADHÉRENT CLUB 2015
En cas de licence antérieure (membre d’un autre club, individuel), indiquer son N° FFS: ... ... ... - ... ... ... - ... ... ...
A inscrire dans le club : N° FFS: .................... - ...... ...... ...... - 000
Nom club : ..................................................................................
Nom : ........................................................................... Prénom : .............................................................
Date de naissance : ........... / ........ / ...............................................S e x e : H
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Profession : ................................
Adresse : ........................................................................................................................................................................
Code Postal : .................... Commune : .................................................................................. Pays :
Tél. fixe : ................................................Tél. mobile : ......................................... Courriel : ................................... @ .............
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Je refuse que mes données, même anonymées, soient utilisées par le ministère chargé des sports dans le cadre autorisé par la CNIL.
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Je reconnais avoir été informé(e) des garanties liées à chacune des options d’assurance par la remise du mémento assurance (Documents
téléchargeables sur le site de la Commission Assurances : http://assurance.ffspeleo.fr/spip.php?rubrique30)
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LICENCE
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Tarif normal
66 €
Tarif famille (à partir du deuxième membre, à condition que le premier ait acquitté une licence « Tarif normal »)
46€
Nom du membre de la famille qui s’acquitte du tarif normal : ..........................................................................................
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Tarif Jeune (< 26 ans)
Tarif réduit Offre participant JNSC
46 €
46 €
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Joindre le coupon. Offre valable du 01/10/13 au 31/12/13, pour les nouveaux adhérents sur la licence au tarif normal
ASSURANCE
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Option 1 : 34,70 €
Assurance jeune (- de 18 ans) :
Archéologie :
Dirigeant non pratiquant :
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Option 2 : 54,10 €
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Option 3 : 67,40 €
.. , .. €
17,40 €
11,30 €
11,30 €
... Tarif Assurance Famille : réservé aux adhérents d'une même famille de 4 personnes et plus, domiciliés à la même adresse, s’assurant tous et en même
temps .......................................................................................................................................................................................................................................................
Nom des 3 (ou +) autres membres de la famille qui s’assurent : ...........................................................................................................................................................
Option 1 Famille : 18.40 €
ABONNEMENT
Spelunca (4 numéros)
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Option 2 Famille : 27,60 €
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Option 3 Famille : 44.00 €
25 €
27,50 €
47, 00 €
12,50 €
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... , ... €
Karstologia : (2 numéros)
Spelunca & Karstologia (abonnements groupés)
Spelunca nouvel abonné (=demi-tarif pour les 4 premiers numéros)
Pour bénéficier de cette réduction, le membre ne doit jamais avoir été abonné à Spelunca, ou ne pas l'avoir été depuis 3 ans.
Cette réduction ne s’applique pas aux abonnements groupés.
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Signature
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Mise à jour le 01/10/2014 Réf. Imprimé club-fiche_nouvel_adherent_2015
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