Fiche d`inscription

FICHE NOUVEL ADHÉRENT CLUB 2016
En cas de licence antérieure (membre d’un autre club, individuel), indiquer son N° FFS: ... ... ... - ... ... ... - ... ... ...
A inscrire dans le club : N° FFS: ..................... - ...... ...... ...... - 000
Nom club :..................................................................................
Nom : ............................................................................ Prénom : ................................ .............................
Date de naissance :.........../ ........ / ............................................. S e x e : H
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F
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Profession : ................................
Adresse : ...........................................................................................................................................................................
Code Postal : .....................Commune : ................................................................................ Pays :
Tél. fixe : ................................................Tél. mobile : ......................................... Courriel : .................................... @ .............
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Je reconnais avoir été informé(e) des garanties liées à chacune des options d’assurance par la remise du mémento assurance (Documents
téléchargeables sur le site de la Commission Assurances : http://assurance.ffspeleo.fr/spip.php?rubrique30)
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LICENCE
U
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Tarif normal
70 €
Tarif famille (à partir du deuxième membre, à condition que le premier ait acquitté une licence « Tarif normal »)
46€
Nom du membre de la famille qui s’acquitte du tarif normal : .......................................................................................
U
U
46 €
Tarif Jeune (< 26 ans)
Tarif réduit Offre participant JNSC
46 €
:
ASSURANCE
U
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U
U
Option 1 : 22,50 €
U
Option 2 : 41,00 €
U
Option 3 : 55,00 €
.. , .. €
8,00 €
11,30 €
11,30 €
Assurance jeune (- de 18 ans) :
Archéologie :
Dirigeant non pratiquant :
.. Tarif Assurance Famille : réservé aux adhérents d'une même famille de 4 personnes et plus, domiciliés à la même adresse, s’assurant tous et en même
temps ..................................................................................................................................................................................................................................................
Nom des 3 (ou +) autres membres de la famille qui s’assurent : .........................................................................................................................................................
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Option 1 Famille :8.00 €
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Option 2 Famille : 17,00 €
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Option 3 Famille : 23.00 €
... , ... €
ABONNEMENT
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U
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25 €
Spelunca (4 numéros)
Karstologia : (2 numéros)
Spelunca & Karstologia (abonnements groupés)
27,50 €
47, 00 €
Spelunca nouvel abonné (=demi-tarif pour les 4 premiers numéros)
12,50 €
Pour bénéficier de cette réduction, le membre ne doit jamais avoir été abonné à Spelunca, ou ne pas l'avoir été depuis 3 ans.
Cette réduction ne s’applique pas aux abonnements groupés.
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Signature
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Mise à jour le 01/10/2016 Réf. Imprimé club-fiche_nouvel_adherent_2016
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