Rapport de clôture

Commission Interrégionale
POITOU-CHARENTES-LIMOUSIN-CENTRE
Sports Mécaniques Moto
MANIFESTATION
Club organisateur : ..........................................................................................
Date : ...............................................................................................................
Lieu : ................................................................................................................
PROGRAMME
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Catégories admises : .......................................................................................
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Nombre de participants : ..................................................................................
Composition du jury
Directeur de course : .......................................................................................
Responsable des commissaires : .....................................................................
Contrôleur technique :……………………………………………………………….
Membre du club organisateur : .........................................................................
Représentant des pilotes : ………………………………………………………….
Visa du Président du club
INCIDENTS ou ACCIDENTS (à mentionner brièvement ; cette mention ne
remplace pas les déclarations auprès des compagnies d’assurances)
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RECLAMATIONS (indiquer le nom du réclamant, l’exposé des faits et la
décision du jury)
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DEMANDES DE SANCTIONS (les motiver)
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OBSERVATIONS EVENTUELLES (les motiver)
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Visa du Directeur de Course
Commission Départementale
Sports Mécaniques Moto
Vienne
Redevance épreuves Motocross
Saison : …………………………………
Nombre de pilotes
Catégorie
Redevance
ayant participé à
unitaire
l’épreuve
125 Cm3
1€
250 / 500 Cm3
1€
4 temps
1€
Débutants / Vétérans
1€
Open
1€
Side-car
1€
Féminines
1€
Ecole de moto
1€
Montant
Montant total
Le montant total de la redevance est à régler le soir même des épreuves sous forme de chèque
libellé à l'ordre de "U.F.O.L.E.P. 86 – commission moto" et à remettre au Directeur de course en
même temps que le rapport de clôture et la fiche inventaire du matériel.
Le Directeur de course enverra sous 48 heures la feuille redevance, le chèque correspondant et
le rapport de clôture à :
U.F.O.L.E.P. 86 - 18, rue de la Brouette du Vinaigrier – B.P. 187
86005 POITIERS cedex
Il enverra également sous 48 heures 1 exemplaire du Rapport de Clôture à :
Préfecture de la Vienne
Direction de la Réglementation et des
Libertés Publiques
Bureau de la Réglementation et des
Elections - Manifestations sportives
BP 589
86021 POITIERS CEDEX
D.R.D.J.S.
à l'attention de Madame DEGRET
14 Bd Chasseigne
BP 555
86020 POITIERS CEDEX
RAPPORT DES ACCIDENTÉS
Date :
Noms / Prénoms
Lieu :
Traumatismes
E v a c u a t i o n
Annexe au rapport de clôture
Oui
Non
Liste du matériel itinérant UFOLEP
destiné aux organisateurs de moto-cross :
Merci de transmettre ce formulaire avec le rapport de clôture destiné à l’UFOLEP
Désignation :
Banderole sécurité
Banderole UFOLEP
Drapeaux commissaires
de piste : (Nb de jeux )
Drapeaux direction de
course : (Nb de jeux )
Chasubles commissaires
de piste :
Sonomètre
Quantité
Quantité existante :
transmise :
1
1
15
2
20
1
Je soussigné ……………………… responsable du club de ……………………. affirme avoir
transmis le matériel ci-dessus et en bon état au club de …………………………..
Fait à ……………………………..., le ………………..
Signature
Je soussigné ………………………... responsable du club de ………………….. affirme avoir
reçu de la part du club de ………………………….. le matériel ci-dessus en bon état.
Fait à …............................................., le …………………
Signature
Annexe au rapport de clôture – Liste du matériel itinérant UFOLEP