Dossier inscription PC 2009-2010

2009 – 2010
PC
05 53 06 60 00
05 53 09 20 64
1 rue Charles Mangold
BP 1083
24001 PERIGUEUX
[email protected]
http://www.etablissementbertrandeborn.net/
Inscription en Classe Préparatoire
PHYSIQUE – CHIMIE (2ème année PC – Maths Spé)
ÉTUDIANT
NOM :
..............................................................................................
Né(e) le
................................................................
Nationalité :
à
Prénom :
..................................................................................................
.................................................................................
Sexe :
...................................
Département : .................................................................. (
)
Numéro BEA (INE) figurant sur votre relevé de notes du bac
.....................................................................................................................
Caisse de sécurité sociale : ..................................................................
Numéro figurant sur votre carte
ÉTABLISSEMENT PRÉCÉDENT
Public Nom : .............................................................
Privé
Numéro Etablissement
0
Adresse : ..........................................................................................................................
CP : ................................... Ville : ....................................................................................
Classe suivie :
.....................................................................................................................................................................................................................................................
ADRESSE DE L’ETUDIANT pendant sa scolarité
(à préciser ultérieurement si non encore connue)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
CP :
.......................
Commune :
.........................................................................................................................................................................................................................
Email personnel (indispensable) : ……………………………………………………….…………………………………@……………………………………………………………………..
Portable :
06.
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.
.
Mon adresse e-mail pourra être utilisée pour toutes correspondances relatives à l’administration et la pédagogie, ou pour les échanges entre professeurs et étudiants du lycée Bertran de Born. Cette adresse pourra également être
utilisée après mon séjour au lycée Bertran de Born pour des questions de suivi de l’étudiant. De même, le téléphone portable pourra être utilisé pour des raisons d’urgence administrative et pédagogique. Je m’engage à informer le
secrétariat de tout changement d’adresse ou de numéro de téléphone en cours de cursus.
CHOIX DES ENSEIGNEMENTS
Langues vivantes :
LV1 obligatoire
LV2 facultative
Anglais
Allemand
Espagnol
UNIVERSITE (Inscription parallèle recommandée pour équivalence universitaire LMD)
Voir notre tableau des conditions d’inscription et de dispenses/Equivalences proposées par les universités en annexe
Université en 2007-2008
Bordeaux Limoges Autre (préciser) .
Diplômes, Concours, Admissibilités obtenus : ..................................................................................
Université en 2008-2009
Bordeaux Limoges Autre (préciser) .
Diplômes, Concours, Admissibilités obtenus : ..................................................................................
Université en 2009/20
2009/2010 :
Bordeaux Limoges
Licence préparée pour équivalence LMD (L2) : ................................................................
Formulaire d’inscription : Page 1 /2
2009 – 2010
PC
COORDONNÉES DE LA FAMILLE DE L’ÉTUDIANT
Père
Mariés
Représentant légal Union libre
PACSés
Mère
Divorcés
Autres
NOM/ Prénom
ADRESSE complète
Téléphone fixe
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Téléphone portable
06.
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06.
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@
E-mail (lisible)
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@
Profession
Employeur / Adresse
Si l’un des deux parents est décédé mettre un D à la place de la profession. Si retraité, indiquer la profession exercée auparavant.
Représentant légal (si différent des parents) :
Nom : ............................................................................................................ Prénom : .......................................................................... Lien de parenté : ........................................
Adresse familiale (si différente des parents) : ............................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
CP : ............................ Commune : ...........................................................................................................................................................................................................................................
Email du Père : ............................................................................................................@ .......................................................................................... Portable :
06. . . .
Email de la mère : .....................................................................................................@ .......................................................................................... Portable :
06. . . .
PERSONNES A PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE
LIEN DE
PARENTÉ
NOM, Prénom
Situation
géographique
TÉLÉPHONES PERSO
Fixe et/ou Portable
TÉLÉPHONE
TRAVAIL
F:
P:
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06.
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F:
P:
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06.
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F:
P:
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06.
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F:
P:
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06.
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F:
P:
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06.
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F:
P:
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06.
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ENFANTS À CHARGE DES PARENTS
Nombre d’enfants à charge :
nd
ème
dans le 2 degré public (de la 6
à la terminale) : ...................................................
dans le supérieur public (après la terminale vous y compris) : ............................
au total : .......................................................................................................................................................
RÉGIME CHOISI
Externe
Interne Externé
MODE DE
Demi-pensionnaire
Interne
Mensuel
REGLEMENT
(établir 3 chèques d’1/3. Préciser dates d’encaissement)
Trimestriel
BOURSES DU CROUS
Bénéficiez-vous d’une bourse du CROUS :
Notification d’attribution conditionnelle :
EN COURS NON OUI
REÇUE* NON REÇUE
Niveau :
0 1 2 3 4 5
(*) A joindre au dossier : cette notification doit être validée par l’établissement pour envoi au CROUS)
TOUT DOSSIER INCOMPLET POURRA ETRE REJETÉ
En cas de non retour, la place de l’Étudiant sera considérée vacante
Fait à ...............................................Le ..............................................................
Signature des parents ou du responsable légal
ou de l’élève majeur
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