rallye lyon charbonnieres rhone

RALLYE LYON CHARBONNIERES RHONE
FORMULAIRE D'ACCREDITATION PRESSE
SUPPORT
Titre : ................................................................................................................................
Rédacteur en Chef / Chef de rubrique : ...........................................................................
Adresse : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Email : ……………………………………………………………………………………………
Tél. : ....................................................
Fax : .......................................................
q Presse écrite
q Radio / TV
q Team
q Agence / Photo
q Autres : ..........................
q Titulaire Pass Media FFSA
PERSONNES A ACCREDITER
Nom : ......................................................... Prénom : ...................................................
Fonction : ….......................................................................................................................
Portable : ..................................................
Email : ...................................................
Nom : ......................................................... Prénom : ...................................................
Fonction : ….......................................................................................................................
Portable : ..................................................
Email : ...................................................
q Chasuble(s) : ............. (caution de 50 €)
q Casier résultats : .......
q Coordonnées équipages : : .......fichier à 150 €
Merci de retourner ce formulaire avant le 01 Avril 2012 à :
[email protected]
et de vous présenter avec la copie de votre Assurance Responsabilité Civile Professionnelle
IMPORTANT :
La signature de ce formulaire indique que le requérant est bénéficiaire d’une assurance
responsabilité civile professionnelle couvrant son activité durant le Rallye Lyon Charbonnières
Rhône. De ce fait, il décharge de toute responsabilité les organisateurs. Le port de la chasuble est
obligatoire. L’organisateur se réserve le droit de refuser une accréditation sans en donner les
raisons. Toute demande incomplète sera refusée.
Date :…………………………………… Signature :…………………………