Rallye de Franche-Comté - ASA Franche
Transcription
Rallye de Franche-Comté - ASA Franche
BULLETIN D’ADHESION 2016 Aucune licence ne sera délivrée sans le règlement de la somme due. Délai de rigueur pour recevoir la licence à domicile : deux semaines. Je soussigné Nom : Prénom : N° et rue : Code postal : Ville : Téléphone fixe : Téléphone portable : @ Adresse mail : désire adhérer à L’Association Sportive Automobile Franche-Comté comme membre actif. Prix de l’adhésion : 48 € Une seule cotisation est requise pour les couples reconnus par la loi française, dans ce cas, noms et prénoms du conjoint : Demande de licence FFSA à joindre Première licence, type FFSA : Tarif : € (la plus chère) Deuxième licence, type FFSA : Tarif : € Licence supplémentaire à 10 € Troisième licence, type FFSA : Tarif : € Licence supplémentaire à 10 € Quatrième licence, type FFSA : Tarif : € Licence supplémentaire à 10 € Abonnement France Auto : OUI NON Tarif : € France Auto est à 3 € Idem France Auto Karting : OUI NON Tarif : € France Auto Karting est à 3 € Total pour les licences Total à régler : A € € Total cotisation plus licences à l’ordre de l’ASA Franche-Comté Le Signature : Ce bulletin, la demande de licence et le règlement sont à envoyer à : Sophie BAUMANN 4, rue des Granges 70290 PLANCHER BAS Téléphone : 03 84 29 15 83