SAISON 2016

LICENCES FFSA
Asa Nancy
SAISON 2016
Chers pilote, copilote, officiel,
Nous vous remercions de l’intérêt que vous portez à notre association pour la délivrance de votre
licence FFSA 2016.
Afin que votre licence puisse être délivrée dans les meilleurs délais :
Fiche "Demande de licence 2016"
 Complétez le formulaire et signez-le.
 Complétez dans tous les cas la partie droite de cette fiche "Garantie Individuelles facultatives". Si vous ne
souscrivez à aucune formule, cochez la case "Je n'adhère pas" et signez cette partie.
Fiche "Médicale 2016" (feuillet à part)
 A faire remplir par un médecin du sport ou un médecin généraliste.
 Le médecin doit impérativement signer et tamponner les 2 cadres de la fiche médicale ("signature médecin"
et "certificat médical" et votre acuité visuelle* : un élément manquant entraine le refus d'obtention.
* = acuité exigée avec ou sans correction = 9/10 + 9/10, 10/10 + 08/10 est tolérée (9/10 + 8/10 refusé)
Règlement par chèque
Attention, le tampon du medecin doit être lisible.
Tarif Licence FFSA 2016 (disponible dans le formulaire) +
35 € de cotisation annuelle ASA NANCY
+ 3 € si abonnement au magazine "France Auto"
+ Adhésion facultative aux garanties complémentaires
= un seul chèque à l'ordre de "ASA NANCY"
Adressez votre dossier complet à: ASA NANCY, 20 Grand rue, 54280 SEICHAMPS
LE NON RESPECT DE L'UN DE CES CRITERES ENTRAINE SYSTEMATIQUEMENT UN REFUS DE LICENCE
EXCEPTION 1ère licence internationale ou renouvellement après 5 ans d'interruption
Licence ICCC ou ICCCR : avoir été titulaire d’une licence nationale concurrent conducteur auto. A défaut = stage FFSA obligatoire.
+ pour une licence ICCCR : avoir participé à des épreuves reconnues par la FFSA
+ pour une licence ICCC : avoir participé à au moins 5 courses auto sur circuit reconnues par la FFSA dans les 2 ans précédant la
demande. Attestation de participation à télécharger sur ASANANCY.COM
ATTENTION, CES ATTESTATIONS SONT VALIDEES PAR LE COMITE REGIONAL.
COTISATIONS ASA RÉDUITES
▪ moins de 25 ans
▪ RCCR/RCCJD
= 20 €
= 20 €
DEMANDE EN URGENCE
Aucune demande ne pourra
être transmise le vendredi
précédent l’épreuve.
OFFICIELS* /
COMMISSAIRES
Nous contacter.
Vous souhaitant une bonne et agréable saison sportive 2016, nous vous adressons,
cher membre, nos salutations sportives.
INFORMATIONS FFSA
INFORMATIONS IMPORTANTES
A L'ATTENTION DES LICENCIES
Les accidents liés à la pratique du sport automobile sont le plus souvent exclus des contrats
classiques d’assurance, notamment des contrats liés aux prêts bancaires. Pour adapter et renforcer
les garanties des licenciés, la FFSA met à leur disposition des garanties individuelles
complémentaires, particulièrement au regard de leurs besoins personnels ou professionnels
(artisan, entrepreneur, …) auxquelles ils peuvent adhérer librement.
1. Lors de la demande de licence, il est possible de souscrire les garanties individuelles
complémentaires suivantes :
• garantie « doublement capitaux » pour renforcer les capitaux Décès/Invalidité
• garantie « fractures/brûlures » (versement d’un capital forfaitaire)
Pour y adhérer, se reporter au formulaire de demande de licence: les licenciés peuvent souscrire
directement ces garanties lors de la demande de licence, en remplissant les cases prévues à cet
effet sur l’imprimé de demande de licence.
L'étendue et les conditions d'application sont disponibles sur le site www.ffsa.org / ESPACE
LICENCIES / ASSURANCES / GARANTIES INDIVIDUELLES COMPLEMENTAIRES et consultables
au siège de la FFSA et des Comités Régionaux et demeurent le seul texte faisant foi dans le
règlement de tout accident.
Des options à la carte sont également disponibles pour bénéficier d’une couverture complémentaire
décès/invalidité permanente par accident et/ou indemnités journalières, en plus des garanties de
base.
Pour toute question sur ces garanties ou adhérer aux options à la carte, contactez directement
AON au 01 47 83 14 56.
Toutes les informations relatives aux assurances sont disponibles dans le guide du licencié
2016 disponible sur internet : www.ffsa.org, rubrique "ESPACE LICENCIES".