Syndrome de Gougerot

S y n d r o m e d e G o u g e r o t-S j ö g r e n
• Exocrinopathie autoimmune
Syndrome de Gougerot-Sjögren
– Glandes lacrymales et salivaires
– Glandes muqueuses bronchique, gastrique,
vaginale, peau
• Infiltration l y m p h o -plasmocytaire dans
C Francès
Hôpital de la Pitié
Paris
différents viscères ----> manifestations de
connectivites
– Myosite, fibrose pulmonaire interstitielle,
R a y n a u d , vascularite , acidose tubulaire rénale
– Maladies a u t o i m m u n e s : thyroïdite, h é p a t o p a t h i e s
• S y n d r o m e lymphoprolifératif r a r e
Epidémiologie
Répartition des âges au diagnostic
62 malades (Bloch KJ, Medicine , 1 9 6 5 )
• Prévalence non connue
– 1/525 à 1/ 1250
– 90% de femmes
• Â g e m o y e n : 4 3 , 8 a n s (B l o k h , M e d i c i n e 1 9 6 5 )
• Formes familiales
• Maladies a u t o i m m u n e s dans la famille
Circonstances cliniques de découverte
en dehors du syndrome sec
Circonstances biologiques de découverte
• Maladie systémique: PR, lupus, sclérodermie
• Elévation de la V s
• M A I d ‘ o r g a n e : h é p a t o p a t h i e s , thyroïdites…...
• A n o m a l i e s d e s g l o b u l i n e s : cryoglobuline ,
• Arthralgies, arthrites
hypergammaglobulinémie, pic monoclonal
• Myalgies, myosite, fibromyalgies
• Anémie, leucopénie
• Syndrome douloureux diffus
• Facteur rhumatoïde positif, Ac anti C C P -
• Syndrome de fatigue chronique
• Anticorps antinucléaires
• Fibrose pulmonaire
• A n t i c o r p s anti-SSA ou anti - S S B
• Vascularite
• Raynaud
• Lymphoprolifération
Atteinte oculaire: xérophtalmie
kératoconjonctivite sèche
Sensation de corps étranger
Brûlures
Excès de sécrétion
Absence de larmes après irritation
Fatigue, sensibilité, douleurs
Rougeur
Photosensibilité
Sensation de voile
Prurit oculaire
Modifications de l ’acuité visuelle
Difficultés à mouvoir les paupières
74%
66%
63%
63%
57%
53%
53%
52%
49%
32%
23%
Examen ophtalmologique
• Disparition de la secrétion lacrymale
- test de S h i r m e r ( b u v a r d 0 , 5 m m x 3 5 m m ,
5mn dans le cul de sac conjonctival inf près
de l ’angle interne, N > 15 mm)
- break up time (BUT) : stabilité du film
lacrymal (fluorescéine à 1%, déchirure du
film coloré homogène, N > 10s)
• K é r a t o -conjonctivite sèche: rose Bengale 0,5
à 1%, cotation de 0 à 9 , N < 3,5
Atteinte salivaire: xérostomie
Sécheresse de la bouche
Diminution ou absence de salive
Difficultés à la mastication
Ingestion fréq de liquides lors repas
I n g e s t i o n fréq de liquides général
Fissur o u u l c é r b o u c h e o u l è v r e s
Douleurs de la bouche
Problèmes dentaires
Hypertrophie des glandes salivaires
Kératite sèche filamenteuse
Bouche sèche
Test au sucre
90%
81%
66%
63%
42%
58%
47%
60%
50%
Explorations des glandes salivaires
Parotidomégalie
• Sialographie : opacification des glandes
parotides par cathétérisation d u c a n a l d e
S t é n o n et injection d ’un produit de
contraste hydrosoluble : sialectasies
ponctuées, globulaires, cavitaires et
destructrices
• Scintigraphie des glandes salivaires par le
technétium 99; valeur prédictive positive
25%; valeur prédictive négative 90%
Anatomopathologie
Scintigraphie
Sialographie
Stade
Infiltrat
-----------------------------------------------------------------0
Absence d ’infiltrat
1
Infiltrat léger
2
Infiltrat moyen ou - de 1 foyer/4mm2
3
Un foyer/4mm2
4
Plus d ’un foyer/4mm2
-----------------------------------------------------------------Cotation de l ’infiltrat l y m p h o p l a s m o c y t a i r e
des BGSA selon Chisholm et Masson
1 foyer > 50 cellules rondes /4 mm2
Sialadénite lymphocytaire focale
Anatomopathologie
Atteinte des voies aériennes supérieures
• Sécheresse du nez, de la gorge et des oreilles
• D é s s è c h e m e n t de l ’arbre t r a c h é o b r o n c h i q u e
– Trachéobronchite sèche, obstructions distales
– Complications infectieuses
• Atteinte pleuro-pulmonaire d ’une connectivite
– Fibrose pulmonaire interstitielle diffuse
– Épanchements pleuraux
– Douleurs pleurales
• Infiltrations lymphocytaires interstitielles
• Autres
– Vascularites , a m y l o s e , H T A P ,
– Myopathie du diaphragme
Atteinte digestive
• Œsophage-estomac atteinte rarement spécifique
• Pancréatites aiguës et chroniques
• H é p a t o m é g a l i e o u p e r t u r b a t i o n d e s fcts
hépatiques (< 1 5 % )
– Association HAI, CBP …..
Atteinte dermatologique
• Sécheresse vaginale et vulvaire (30%)
• Sécheresse cutanée (60%)
• Purpura (10 à 30%)
- vascularite a v e c o u s a n s cryoglobuline ou
hypergammaglobulinémie,
- exceptionnellement syndrome
d ’hyperviscosité, p u r p u r a t h r o m b o t i q u e ,
t h r o m b o c y t o p é n i q u e , purpura
thrombopénique périphérique
• Phénomène de Raynaud: 20% des cas
Atteinte de l ’appareil locomoteur
Purpura le plus
souvent par
vascularite
• Arthralgies ou arthrites (75%)
• Myalgies (30%)
• Aspect de fibromyalgie avec déficit des
racines
• Histologie: atrophie des fibres, infiltrats
inflammatoires, altérations mitochondriales
• A différencier de la faiblesse musculaire en
rapport avec une hypokaliémie de l ’acidose
tubulaire rénale.
Atteinte neurologique
• SNC : 2 à 20% des cas; aspect de SEP, PL
a u g m e n t a t i o n d e s I g G e t pléiocytose, P E V
perturbés dans 83% des cas. IRM: zones
d ’hypersignaux e n T 2 d a n s l a s u b s t a n c e
blanche.
• SNP : 8 à 30%
- neuropathie sensitivomotrice des MI
- neuropathie sensitive du trijumeau uni ou
bilatérale…...
Atteinte psychiatrique
• Sur 40 malades, syndrome dépressif
atypique ou névrose à tendance dépressive:
6 2 , 5 % (M a l i n o w K L A n n I n t e r n M e d 1 9 8 5 ; 1 0 3 : 3 4 4 - 5 0 ) .
• Anomalies cognitives plus ou moins
bénignes pouvant aller jusqu ’à la démence
sans rapport avec la neuroimagerie
Atteinte rénale
• Tubulopathie
-Troubles de concentration des urines
* hyposthénurie
* diabète insipide rénal
- Acidose tubulaire distale
* forme latente
* acidose h y p e r c h l o r é m i q u e,
hypokaliémie, n é p h r o c a l c i n o s e,
ostéomalacie
- Histologie: néphrite interstitielle chronique
• Glomérulopathie membraneuse ou
membranoproliférative
Causes des
hypergammaglobulinémies
Anomalies biologiques
Elévation de la V s
64%
H y p e r p r o t i d é m i e > 75g/l
80%
Hypoalbuminémie
> 90%
Hyperglobulinémie
> 90%
Gammapathie monoclonale
47%
Cryoglobuline
17%
Facteurs rhumatoïdes
65%
Anémie
25-40%
Anomalies immunologiques
polyclonales
Anticorps antinucléaires
48 à 97%
A n t i c o r p s anti- S S A ( E L I S A )
90%
Sujet africain polyparasité
Ac anti -SSA (i m m u n o p r é c i p i t a t i o n)
30-60%
Infection VIH
A n t i c o r p s anti- S S B ( E L I S A )
80%
Hépatopathies
Ac anti -SSB (i m m u n o p r é c i p i t a t i o n)
20-40%
Sarcoïdose
A n t i c o r p s anti-tissus
5 à 40%
Leishmaniose
(ac anti -thyroglobuline, m i c r o s o m e
LAID
thyroidien ,mitochondrie, muscle lisse,
Maladie de Castelmann
cellules pariétales gastriques)
S y n d r o m e d e Gougerot-Sjögren
L y m p h o m e s e t G o u g e r o t-S j ö g r e n
• 136 femmes suivies pendant 8 ans, 7
lymphomes (5%) soit x 44 /population
Associations à toutes
les maladies autoimmunes
(Kassan SS.
Ann Intern Med 1978; 89: 888-892)
• Autres études 5 à 10% patients suivis 10 ans
• Hypertrophie des parotides (RR 9,2),
splénomégalie (RR 6,7), ADN (RR 3,7)
• Clone lymphocytaire B dans les tissus
• Localisation gg , salivaire, lacrymale,
pulmonaire…..
• Lymphomes surtout B (zone marginale) alors
que l ’infiltration tissulaire est surtout T CD4
Diagnostic des syndromes secs
Médicaments
• Syndrome sec des sujets âgés
• Médicaments- Radiothérapie
• Sarcoïdose
• Psychotropes: phénothiazines, benzodiazépines,
imipramines, IMAO, hypnotiques
• Maladie du greffon contre l ’hôte
• Anticholinergiques
• Syndrome de Lyell
• ß-b l o q u e u r s : practolol, a t é n o l o l, p i n d o l o l
• Infection par le VIH
• Anti-inflammatoires : phénylbutazone
• Scorbut
• D -pénicillamine
• Hémochromatose
• Antimitotiques
• Thalassémie majeure
• Busulfan
• Amylose primitive
• Epirubicine
• Hyperlipoprotéinémies
• Syndromes secs néonatal congénitaux
Examens devant une suspicion de
s y n d r o m e d e G o u g e r o t- S j ö g r e n
Traitement symptomatique
• Xérophtalmie: larmes artificielles, occlusion des
• Examen clinique complet
• N F S , V s , protéines de l ’inflammation,
• Ionogramme sanguin
• Electrophorèse + immunoélectrophorèse
• Ac anti -noyaux, Ac anti - A D N , E N A ( S S A - S S B )
• Latex W a a l e r R o s e ( s i + Ac anti- C C P )
• Cryoglobuline
• E x a m e n opthalmologique
points lacrymaux inférieurs par cautérisation ou
bouchons
• Xérostomie : humidifier la muqueuse par des
p r o c é d é s v a r i é s , b o n b o n s a c i d u l é s , chewing g u m, dentifrice fluoré, tt des candidoses
• P i l o c a r p i n e ( S A L A G E N ® ) 1 5 - 6 0 m g / j ( Vivino FB
A r c h I n t e r n M e d 1999; 25: 174-81)
• Radiographie du thorax face profil
• Sécheresse vaginale : lubrifiants
• Biopsie des glandes salivaires accessoires
• Sécheresse cutanée : émollients
Traitement général
• Antimalariques
Conclusions
• AINS
• Corticoïdes : 10 à 30 mg/24h , 1 an
prescrits à plus fortes doses dans les atteintes
pulmonaire, neurologique, rénale ou en cas de
vascularite systémique
• I m m u n o s u p p r e s s e u r s : c y c l o p h o s p h a m i d e,
c h l o r a m b u c i l, 6-m e r c a p t o p u r i n e à d i s c u t e r
selon chaque cas (risque de lymphome)
• Maladie d ’évolution bénigne
• Prise en charge pluridisciplinaire
• Pas de traitement agressif en l ’absence
d ’atteinte viscérale