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chirurgie des glandes salivaires
RECUEIL DES COMMUNICATIONS SAMEDI 25 JUIN 2016 JOURNÉE DES GLANDES SALIVAIRES FACULTÉ DE MÉDECINE DE MONTPELLIER-NÎMES Invités d’honneur : Pr Francis Marchal, Genève, Suisse & Pr Louis Guertin, Montréal, Québec Organisateurs : Dr César Cartier, Pr Renaud Garrel & Dr Guillemette Pierre www.journee-glandes-salivaires.fr UNIVERSITÉ DE MONTPELLIER Faculté de Médecine BIENVENUE Chers Collègues, Chers Amis, Nous avons l’honneur de vous convier à la première Journée des Glandes salivaires de Montpellier. Pourquoi la tenue d’une telle journée ? En réalité, La prise en charge des pathologies des glandes salivaires nécessite une expertise fine à la fois diagnostique et thérapeutique. Le développement de la chirurgie endoscopique par sialendoscopie a révolutionné le traitement des pathologies rétentionnelles lithiasiques ou sténotiques des conduits salivaires. En parallèle de nombreuses avancées sont faites pour le traitement de la pathologie tumorale, en matière de diagnostics histopathologiques, d’imagerie, de chirurgie et d’oncologie. En tant que professionnel de santé, il apparaît essentiel de réussir cette transition des connaissances et des pratiques grâce à votre participation à la Journée des Glandes salivaires, avec la participation des plus grands spécialistes francophones. 2 thèmes centraux seront abordés : - Sialendoscopie et pathologies canalaires, sous l’égide du Pr Francis Marchal (Genève) - Traitement des tumeurs des glandes salivaires, sous l’égide du Pr Louis Guertin (Montréal) 2 ateliers en parallèle sur les technologies biomédicales innovantes se tiendront pour les médecins et les paramédicaux à propos de : - L’instrumentation en sialendoscopie et en chirurgie ouverte des glandes salivaires - Les soins de suites de parotidectomie 1 session sur l’apport de la toxine botulique en pathologie salivaire. Cette journée sera validante pour le Développement personnel continu (DPC). Tenue sur le site historique de la Faculté de Médecine, la journée comprendra également la visite du Musée d’Anatomie dont la collection est à présent complétée par celle de l’université de Paris Descartes et devient la plus importante du monde occidental. Nous sommes heureux de vous accueillir nombreux pour cette Journée des Glandes salivaires qui s’annonce passionnante et chaleureuse. Le comité d’organisation César CARTIER, Renaud GARREL & Guillemette PIERRE 1 SOMMAIRE Comité scientifique.............................................................................................................03 Informations générales.......................................................................................................03 Programme scientifique......................................................................................................04 Communications................................................................................................................05 2 COMITÉ SCIENTIFIQUE Modérateurs Orateurs Dr César CARTIER, Montpellier Dr Pierre BOISSELIER, Montpellier Pr Benjamin LALLEMANT, Nîmes Pr Cyrille CHOSSEGROS, Marseille Dr César CARTIER, Montpellier Dr Nicolas LEBOUCQ, Montpellier Dr Frédéric FAURE, Lyon Pr Cyrille CHOSSEGROS, Marseille Dr Jean-Michel LOPEZ, Perpignan Dr Jean-Michel LOPEZ, Perpignan Pr Valérie COSTES MARTINEAU, Dr Serge LORENZO, Montpellier Dr Serge LORENZO, Montpellier Montpellier Pr Francis MARCHAL, Genève Pr Francis MARCHAL, Genève Dr Caroline EVEN, Villejuif Fanny MOUCHEL, Montpellier Dr Frédéric FAURE, Lyon Marie MOURET, Montpellier Dr Camille GALY, Montpellier Monique NICOLAS, Montpellier Pr Renaud GARREL, Montpellier Dr Guillemette PIERRE, Montpellier Pr Louis GUERTIN, Montréal Alexandra ROMAGNY, Montpellier INFORMATIONS GÉNÉRALES Comité d’organisation Organisation générale Lieu du congrès Dr César CARTIER, Chirurgien ORL Com&Co 15, Bd Grawitz - 13016 Marseille Tél. : 04 91 09 70 53 Fax : 04 96 15 33 08 Email : [email protected] www.comnco.com Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Theatrum Anatomicum 2, rue de l’École de Médecine - CS 5900 34060 Montpellier Cedex 2 Tél. : 04 34 43 35 00 Fax : 04 67 66 17 57 www.med.univ-montp1.fr Pr Renaud GARREL, Chirurgien ORL Dr Guillemette PIERRE, Chirurgien ORL 3 PROGRAMME SCIENTIFIQUE SAMEDI 25 JUIN 2016 08h30 Café d’accueil 08h45 Discours d’accueil. Dr César CARTIER 09h00-13h00 Glande salivaire endoscopique AMPHITHÉÂTRE 09h00Overview : histoire de la sialendoscopie. Pr Francis MARCHAL 09h20Sialendoscopie : anesthésie locale ou générale, quel choix pour quelle situation ? Dr Jean-Michel LOPEZ 09h40Quel matériel pour quelle indication ? Dr Frédéric FAURE 10h00Lithiases salivaires : arbres décisionnels. Pr Cyrille CHOSSEGROS 10h10Voie endoscopique - Voies combinées : quel choix pour quelle indication ? Pr Francis MARCHAL 10h20Laser : quand le prévoir ? Dr Frédéric FAURE 10h40 Dilatation et stenting canalaire. Dr César CARTIER 11h00 Pause & visite des stands partenaires 11h30Stratégie d’indication de la LEC et alternatives ? Pr Cyrille CHOSSEGROS 12h00Cas cliniques & discussions. Modérateurs : Pr Francis MARCHAL, Dr Frédéric FAURE, Dr Jean-Michel LOPEZ & Pr Cyrille CHOSSEGROS 13h45 Discours d’accueil. Pr Renaud GARREL 14h00-17h00 Pathologie tumorale des glandes salivaires AMPHITHÉÂTRE 14h00Stratégies nord-américaines dans la prise en charge des tumeurs parotidiennes. Pr Louis GUERTIN 14h45Démarche diagnostique en pathologie tumorale des glandes salivaires. Pr Valérie COSTES MARTINEAU 15h10 Pause & visite des stands partenaires 15h25Imagerie des tumeurs des glandes salivaires. Dr Nicolas LEBOUCQ 15h55Bilan diagnostique devant une masse parotidienne et sous maxillaire. Pr Benjamin LALLEMANT 16h20Présent et futur des cancers des glandes salivaires en oncologie médicale. Dr Caroline EVEN 16h50Intérêts de la radiothérapie dans le traitement des glandes salivaires. Dr Pierre BOISSELIER 15h25-17h15 Atelier parallèle « Spécificité des soins post opératoires des glandes salivaires » SALLE DUGÈS 11h30-12h30 Atelier parallèle sur les stands Marion GISBERT, Fanny MOUCHEL & Marie MOURET, IDE Dr Camille GALY & Dr Guillemette PIERRE « Tout savoir sur l’instrumentation en sialendoscopie » 17h15-18h00 La toxine botulique et chirurgie des glandes salivaires SALLE DUGÈS AMPHITHÉÂTRE Présentation + atelier aux stands Monique NICOLAS, Alexandra ROMAGNY, IDE Pr Renaud GARREL 12h45 Déjeuner et visite des stands 17h15Traitement des complications post-operatoires (chirurgie des glandes salivaires) par toxine botulique (paralysie faciale, spasme hémifacial, sialocèle…). Dr Serge LORENZO 17h45Cas cliniques & discussions. Modérateurs : Dr Serge LORENZO & Dr César CARTIER 18h00 Cocktail de clôture 4 DPC 18h30 Visite du Musée d’Anatomie COMMUNICATIONS 5 GLANDE SALIVAIRE ENDOSCOPIQUE - SAMEDI 25 JUIN - 09H00 Overview : histoire de la sialendoscopie Pr Francis MARCHAL Chirurgie plastique et reconstructice de la face et du cou, FMH ORL et Chirurgie cervico-faciale Hôpital de la Plaine, Genève, Suisse Référence : Sialendoscopy: The Hands-On book, Francis Marchal, 2015. Notes ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... 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GLANDE SALIVAIRE ENDOSCOPIQUE - SAMEDI 25 JUIN - 09H20 Sialendoscopie: anesthésie locale ou générale, quel choix pour quelle situation ? Dr Jean-Michel LOPEZ Chef de service ORL, CH de Perpignan Trois types d’anesthésies sont susceptibles d’être utilisées pour réaliser une sialendoscopie : l’anesthésie générale avec intubation, la diazanalgésie et l’anesthésie locale pure. L’anesthésie générale est habituelle pour les gestes « lourds », voies combinées, fragmentations au laser, sténoses importantes et extractions de calculs difficiles ou multiples ou chez les enfants. Elle est souhaitable pour le chirurgien novice. La diazanalgésie ou sédation semi consciente, moins lourde que l’AG, mais techniquement plus difficile, nécessite une parfaite coopération avec l’anesthésiste, un dosage subtil des produits injectés, et une oxygénation parfaite du patient, qui doit conserver ses réflexes. Elle impose comme pour l’AG une CPA et une hospitalisation ambulatoire. Depuis plusieurs années, près de la moitié des sialendoscopies à Perpignan sont réalisées sous anesthésie locale pure, en consultation externe, dans des conditions à peu près similaires à des soins dentaires. Cette technique sera développée en détail. Les facteurs de choix du type d’anesthésie sont complexes et dépendent : - d’une part, du patient (comorbidités, traitements suivis, motivation…), - du mode d’exercice et de facteurs institutionnels (essentiellement économiques), - de l’indication de la sialendoscopie et surtout de son but, seulement diagnostique et/ou surtout thérapeutique, - de l’expérience et du feeling du chirurgien. Cette sélection ne se conçoit qu’à la suite d’un examen précis du patient comprenant un interrogatoire et un examen clinique et un examen précis de la papille, l’examen de la sécrétion salivaire et une échographie. Les endoscopies à but diagnostic ou pour calculs flottants, sténoses papillaires ou rétro-papillaires, calculs fixés du premier tiers du Wharton ou certaines sténoses limitées sont préférentiellement réalisées sous anesthésie locale. Quelques exemples, échecs et complications seront présentés. Référence : Sialendoscopy: The Hands-On book, Francis Marchal, 2015. Notes ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... 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Dr Fédéric FAURE Chirurgie ORL cervico-faciale Infirmerie protestante de Lyon Clinique médico-chirurgicale, Lyon La sialendoscopie est une micro endoscopie ; il est donc nécessaire d’utiliser un matériel dédié pour chaque étape. Repérage et dilatation de la papille Le repérage de la papille et la dilatation sont aidés par l’utilisation de loupe ou pour certains de microscope opératoire. Les dilatateurs pour sialendoscopie à bout mousse évitent le traumatisme de la papille. Les nouveaux dilatateurs avec fil guide sont une aide pour papilles difficiles. Irrigation Pompe ou seringue dépendent des préférences de chaque opérateur. L’irrigation à la seringue permet de limiter l’irrigation à son strict minimum mais elle nécessite une aide opératoire. L’irrigation à la pompe nécessite une bonne maîtrise de l’opérateur car en cas de perforation du canal l’infiltration jugale ou du plancher buccal est rapidement importante. Sialendoscopie diagnostique et interventionnelle : système modulaire avec chemise diagnostique ou opératrice ou « all in one » ? Le sialendoscope « all in one » 1,3mm a bout rond s’introduit plus facilement que le système modulaire. Le passage au « all in one » 1,6 mm est nécessaire pour pouvoir introduire une pince ou une sonde à ballonnet alors que le système modulaire à partir d’une même optique permet d’utiliser des chemises opératrices de différentes tailles. Les sondes à ballonnet à basse pression actuellement commercialisées ne sont pas performantes pour les sténoses étendues type S3 ou S4. La dilatation au passage de l’endoscope sur fil guide est préférée par la plupart des auteurs soit avec le sialendoscope 1,3 mm soit avec le système modulaire qui permet d’effectuer des dilatations jusqu’à 1,7/1,8 mm en changeant de chemise opératrice. Quelle sonde à panier pour extraction de lithiase ? Du fait des risques de bris de sonde à panier, les sondes en nitinol paraissent être plus adaptées. Les plus utiles sont les sondes à 3ou 4 Brin. Différentes marques proposent les sondes à panier de 0,6 ou 0,4 mm de diamètre externe. Quel matériel pour la fragmentation ? La pince ou le Drill ? Decrits dans la littérature comme « efficient » l’utilisation de la pince dans notre experience finit par un passage au SAV. Le drill ne fragmente que les lithiases très friables. Fragmentation Laser La fragmentation au laser des lithiases a fait la preuve de son efficacité en urologie et pour les sialendoscopie. La fragmentation laser nécessite une courbe d’apprentissage avec irrigation quasi continue durant la procédure pour éviter l’échauffement. 8 Les lasers efficaces sont le Laser Thulium en mode discontinue, le laser Holmium plus usité. Les fibres doivent avoir un diamètre externe de 0,6 mm. Fragmentation par systeme « piezo pneumatique » stonebreaker. Actuellement a l’essai dans plusieurs centres en France,celui ci paraît efficace en évitant le risque d’échauffement. Conclusion Le choix du matériel varie selon la pratique de chacun. Du fait de sa fragilité il faut prevoir 2 endoscopes pour chaque procédure afin de ne pas etre contraint d’arrêter la procédure endoscopique devant un bris de matériel. Notes ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... GLANDE SALIVAIRE ENDOSCOPIQUE - SAMEDI 25 JUIN - 10H00 Lithiases salivaires : arbres décisionnels Pr Cyrille CHOSSEGROS, Jean-Marc Foletti & Nicolas Graillon Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale & orale, CHU de Marseille, Hôpital de la Conception, Marseille Les thérapeutiques mini-invasives des glandes salivaires dépendent d’éléments anatomiques incontournables que sont le diamètre des canaux salivaires, le diamètre des lithiases et leur localisation. La clinique et la paraclinique aident à déterminer les deux derniers paramètres. Ainsi, tant à la parotide qu’à la submandibulaire, des arbres décisionnels peuvent être décrits, arbres qui dépendront également de l’expérience de l’équipe chirurgicale et du matériel dont elle dispose. 1. Glande submandibulaire Les lithiases du 1/3 antérieur sont enlevées par taille endobuccale sous locale. Les lithiases du 1/3 moyen et du 1/3 postérieur sont enlevées par sialendoscopie lorsque leur diamètre est inférieur à celui du canal ; sinon, une fragmentation par laser, lithotripsie extra-ou intracorporelle sera nécessaire. Les lithiases de plus de 8 mm nécessitent une taille avec éventuel complément sialendoscopique (abord combiné1). 2. Glande parotide La problématique est similaire à l’exception du fait que la présence du nerf facial limite singulièrement les indications de chirurgie extra-orale. Les lithiases du 1/3 antérieur peuvent être enlevées par sialendoscopie ou abord direct sans toucher à l’ostium. Les lithiases des 1/3 moyen et postérieur seront enlevées en sialendoscopie lorsque leur diamètre est inférieur à celui du conduit. Si leur diamètre est supérieur à celui du conduit, une fragmentation par laser, lithotripsie intra ou extra-orale sera nécessaire ; les lithiases postérieures de plus de 8 mm pourront être enlevées par abord combiné2 si la lithotripsie3 n’est pas possible ou efficace. Références : 1. Marchal F. A combined endoscopic and external approach for extraction of large stones with preservation of parotid and submandibular glands. Laryngoscope. 2007 Feb;117(2):373-7. 2. Marchal F. A combined endoscopic and external approach for extraction of large stones with preservation of parotid and submandibular glands. Laryngoscope. 2015 Nov;125(11):2430. 3. Vergez S, Vairel B, de Bonnecaze, Astudillo L. Pathologies salivaires médicales. EMC ORL. 20-628-A-10. 2014 : S0246-0351. Notes ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... 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Pr Francis MARCHAL Chirurgie plastique et reconstructice de la face et du cou, FMH ORL et Chirurgie cervico-faciale Hôpital de la Plaine, Genève, Suisse Référence : Sialendoscopy: The Hands-On book, Francis Marchal, 2015. Notes ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... 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GLANDE SALIVAIRE ENDOSCOPIQUE - SAMEDI 25 JUIN - 10H20 Laser : quand le prévoir ? Dr Fédéric FAURE Chirurgie ORL cervico-faciale Infirmerie protestante de Lyon Clinique médico-chirurgicale, Lyon Le laser est un complément à la sialendoscopie qui permet de pousser plus loin la notion de sialendoscopie interventionnelle en apportant la notion de fragmentation. L’intérêt de la fragmentation par laser est qu’elle permet, dans le même temps que la sialendoscopie diagnostique, de faire face aux situations de lithiases enclavées que ce soit au niveau de la glande sous maxillaire ou au niveau de la glande parotide. Au niveau de la glande sous maxillaire il est toujours possible lorsqu’il y a une lithiase enclavée et qu’elle est palpable au palpé bi digital, d’envisager une voie d’abord endobuccale qui présente l’intérêt de retirer la lithiase en un seul morceau. La contre partie à cette voie endobuccale est le risque potentiel pour le nerf lingual. Dans un certain nombre de cas il peut y avoir au niveau de la glande sous maxillaire des lithiases enclavées qu’il est nécessaire de fragmenter et qui ne sont pas palpables au palpé bi digital. Il est certain que les examens complémentaires prescrits auparavant permettent de préjuger du risque de fragmentation en particulier par rapport à la taille de la lithiase (au dessus de 5-6 mm). Néanmoins, plus on s’éloigne dans l’arborisation glandulaire, plus le diamètre du canal est étroit et le risque de lithiase enclavée est alors important, on ne peut considérer uniquement le dogme de la taille de la lithiase supérieur à 5 mm pour envisager une fragmentation. Lithiase parotidienne Du fait de la taille du canal parotidien de l’ordre de 2 mm et du risque facial lorsque l’on envisage la voie combinée, les indications de fragmentations au laser au niveau de la glande parotide sont assez fréquentes et représentent de l’ordre de l’utilisation du laser pour 8 sialendoscopies parotidiennes. Les risques liés à l’utilisation du laser (échauffement, possibilité de procédure longue et seconde sialendoscopie nécessaire) doivent être exposés aux patients lors de la consultation pré-opératoire avant d’envisager la procédure. Le scanner préopératoire concernant les lithiases parotidiennes permet de préjuger au mieux des difficultés qui vont être rencontrées, de la taille de la lithiase, de sa localisation, ainsi que la possibilité de choisir la fragmentation au laser ou la voie combinée. D’autres procédés de fragmentations in situ sont encore actuellement en cours d’évaluation tel que le système Stone Breaker. Conclusion L’utilisation de la fragmentation au laser permet d’aller plus loin dans la voie endoscopique et le traitement endoscopique des lithiases. Elle nécessite tout de même une courbe d’apprentissage qui se rajoute à la courbe d’apprentissage de la sialendoscopie pour extraction simple de lithiases. Notes ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... 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............................................................................................................... ............................................................................................................... 11 GLANDE SALIVAIRE ENDOSCOPIQUE - SAMEDI 25 JUIN - 10H40 Dilatation et stenting canalaire Dr César CARTIER Chirurgien ORL et CCF, CHU de Montpellier L’exploration sialendoscopique révèle fréquemment la présence d’une sténose canalaire qui peut être isolée ou associée à une lithiase. Celle ci peut être proximale, distale, localisée ou diffuse. Une classification spécifique (LSD) permet de caractériser la sténose et d’appréhender au mieux son traitement. Une dilatation de la sténose est souvent requise soit à l’aide du sialendoscope soit d’une d’un ballon de dilatation. La question du calibrage prolongé de cette sténose se pose alors. Ce calibrage peut également être utile dans les suite d’une exploration pour éviter certaines complications (fuites salivaires, douleurs rétentionnelles…). Comment procéder, avec quel matériel ? Nous allons évoquer l’ensemble de ces sujets au décours de cette présentation. Notes ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... 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GLANDE SALIVAIRE ENDOSCOPIQUE - SAMEDI 25 JUIN - 11H30 Stratégie d’indication de la LEC et alternatives ? Pr Cyrille CHOSSEGROS, Jean-Marc Foletti & Nicolas Graillon Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale & orale, CHU de Marseille, Hôpital de la Conception, Marseille Les arbres décisionnels déjà évoqués précédemment montrent que les calculs dont le diamètre est supérieur à celui du canal nécessitent une fragmentation préalable à leur exérèse. Cette fragmentation peut se faire par laser, lithotripteur extra-corporel ou lithotripteur intracorporel. Le choix entre ces 3 moyens de fragmentation dépendra du matériel disponible mais également d’autres critères comme la glande concernée, la taille, le nombre et la dureté des calculs et, enfin, leur position, éléments que l’on retrouve dans la classification de Marchal, dite classification LSD1. 1. Lithotripsie intra-corporelle (LEC) Le principe est celui d’ondes de choc (Storz®, Minilith SL1, Kreuzlingen, Suisse) La procédure est renouvelée 3 fois, chaque séance étant espacée d’un mois en moyenne2. Lorsque le résultat escompté n’est pas obtenu, un deuxième cycle de 3 séances est programmé. Celles-ci ne sont pas remboursées par la sécurité sociale et le tarif avoisine les 500 € pour 3 séances. On réserve la LEC aux calculs de 3 à 8 mm de diamètre, plutôt à la glande parotide qu’à la glande submandibulaire, calculs localisés préférentiellement au niveau des 1/3 moyen et postérieur de la glande. Les résultats des LEC sont de 30 % de patients « stone free » et 65 % de patients « symptom free ». Au niveau de la submandibulaire les pourcentages de succès sont inférieurs à ces chiffres. 2. Alternatives, laser exclus (Stonebreaker, Cook®) Cette technique utilise une onde de choc d’origine pneumatique transmise au calcul par une aiguille en Nitinol. Cette aiguille est mise au contact du calcul par le canal opérateur d’un sialendoscope. Elle est d’apparition récente au niveau des glandes salivaires. Ses indications sont proches de la LEC, calculs des 1/3 moyen et postérieurs de plus de 3-4mm, si ce n’est que le Stonebreaker serait aussi efficace à la submandibulaire qu’à la parotide3. Dans cette étude, le taux de succès était de 97,9 % de patients « Stone free » pour des calculs compris entre 4 et 11 mm. Les échecs de la technique pouvaient nécessiter une voire deux réinterventions ou, sinon une LEC. Références : 1. Marchal F, Chossegros C, Faure F, Delas B, Bizeau A, Mortensen B, et al. Salivary stones and stenosis. A comprehensive classification. Revue de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale. 2008 Sep;109(4):233-6. 2. Desmots F, Chossegros C, Salles F, Gallucci A, Moulin G, Varoquaux A. Lithotripsy for salivary stones with prospective US assessment on our first 25 consecutive patients. J Craniomaxillofac Surg. 2014 Jul;42(5):577-82. 3. Koch M, Mantsopoulos K, Schaper M, von Scotti F, Iro H. Indraductal pneumatic lithotripsy for salivary stones with the Stonebreaker: Preliminary experience. Laryngoscope, 2016. A paraître. Feb 4. doi: 10.1002. Notes ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... 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ATELIER PARALLÈLE SUR LES STANDS COOK MEDICAL & COLLIN - SAMEDI 25 JUIN - 11H30 « Tout savoir sur l’instrumentation en sialendoscopie » Monique NICOLAS & Alexandra ROMAGNY IBODE, Bloc opératoire ORL/CMF, Hôpital Gui de Chauliac, CHU Montpellier Le rapport d’évaluation technologique de la Haute Autorité de santé relate, en mai 2015, la spécificité des actes de Sialendoscopie. En effet, ce rapport précise que ces actes doivent être réalisés dans un environnement maîtrisé, répondant aux règles d’hygiène et de recommandations relatives à un plateau technique d’endoscopie et/ou bloc opératoire. L’équipe chirurgicale, au regard de ces actes, doit être formée à cette technique utilisant des optiques miniatures et une instrumentalisation adaptée, mais fragile et onéreuse. Au sein de cette équipe, les personnels infirmiers de bloc opératoire et de stérilisation auront à gérer l’instrumentation per opératoire, l’entretien et le conditionnement avant la stérilisation et devront porter une attention particulière sur les précautions lors des manipulations des endoscopes et de l’instrumentation. La profession IBODE se retrouve au cœur des préoccupations évoquées par l’HAS, au travers des compétences qui lui sont conférées, à savoir : -la conformité de l’environnement opératoire, -l ’hygiène et la sécurité des personnes, -la traçabilité des dispositifs médicaux, - l’opérationnalité de la colonne vidéo (image, couleur, netteté et la pertinence de l’analyse des risques liés à l’intervention). L’atelier « Tout savoir sur l’instrumentation en sialendoscopie » donnera l’occasion aux équipes infirmières de rappeler les bonnes pratiques, ainsi que de se familiariser avec le matériel chirurgical. Notes ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... 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Plusieurs sujets d’intérêt seront revus et discutés dont : - l’investigation radiologique, - le rôle de la cytologie et de l’examen extemporané per opératoire, - l’étendue de la chirurgie parotidienne, - le traitement chirurgical des aires ganglionnaires et le rôle de la radiothérapie pour les cancers parotidiens, - l’approche pour les tumeurs du lobe profond et l’adénome pléomorphe récidivant, - certaines séquelles du traitement dont le « first bite syndrome » et le sacrifice du nerf grand auriculaire. Références : Diffusion-Weighted Echo-Planar MR Imaging of Primary Parotid Gland Tumors: Is a Prediction of Different Histologic Subtypes Possible? Habermann CR et al., AJNR 2009,30:591–96. Frozen Section Pathology for Decision Making in Parotid Surgery. Olsen K et al, JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, December 2013 Volume 139, Number 12. Treatment of the Neck in Carcinoma of the Parotid Gland. Ali et al, Ann Surg Oncol (2014) 21:3042–3048. Extracapsular dissection versus superficial parotidectomy for benign parotid tumors. Mehta V et al., Laryngoscope 2015;125:1039–40. First Bite Syndrome: Incidence, Risk Factors, Treatment, and Outcomes. Linkov et al., Laryngoscope 2012, 122:1773–1778. Salivary Gland Disorders, Eugene N. Myers · Robert L. Ferris (Eds.), Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007. Notes ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... 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PATHOLOGIE TUMORALE DES GLANDES SALIVAIRES - SAMEDI 25 JUIN - 14H45 DPC Démarche diagnostique en pathologie tumorale des glandes salivaires Pr Valérie COSTES MARTINEAU Pathologiste, CHU Montpellier Avec plus de 40 entités décrites les tumeurs des glandes salivaires représente un domaine complexe. Les glandes salivaires, qu’elles soient principales ou accessoires, sont constituées d’au moins deux types cellulaires : les cellules luminales qui bordent les lumières des acini (cellules acineuses) ou des canaux (cellules ductulaires) et les cellules situées à leur périphérie. Ces dernières assurent des fonctions de renouvellement cellulaire (cellules basales) de contraction et de production de stroma (cellules myoépithéliales). La démarche diagnostique commence toujours par l’analyse des données cliniques qui doit prendre en compte l’incidence des tumeurs (l’adénome pléomorphe représente 50 % des cas), le site anatomique (le carcinome à cellules acineuses ne s’observent que dans la parotide, l’adénocarcinome polymorphe de bas grade se voit essentiellement dans le palais), l’âge (le carcinome muco-épidermoide est le cancer le plus fréquent chez l’enfant) et bien sûr les données opératoires (atteinte du nerf facial). D’un point de vue histologique l’analyse prend en compte l’architecture avec reconnaissance de patterns évocateurs de certaines entités (architecture cribriforme du carcinome adénoïde kystique, l’œil de cyclone de l’adénocarcinome polymorphe de bas grade…) et l’analyse cellulaire pour laquelle l’immunohistochimie peut être une aide : s’agit-il d’une tumeur monophasique de nature épithéliale luminale ou myoépithéliale pure ou bien d’une tumeur biphasique épithéliale / myo-épithéliale. On peut aussi s’aider de l’analyse cytogénétique désormais réalisable sur coupes en paraffine qui permet l’identification de translocations spécifiques de certaines entités. Comment dire si une tumeur est bénigne ou maligne La classification des tumeurs primitives des glandes salivaires est particulière car elle associe deux raisonnements différents pour affirmer la nature bénigne ou maligne d’une tumeur : - le système classique : les tumeurs infiltrantes avec emboles vasculaires ou infiltration des filets nerveux, les proliférations cellulaires avec atypies et mitoses sont malignes ; - une approche pragmatique : certaines lésions sont considérées comme malignes du fait de leur capacité évolutive avec métastase possible même en l’absence d’atypies ou de critères histologiques d’agression (par exemple les tumeurs acineuses et mucoépidermoides bien que le plus souvent sans atypies sont toujours considérées comme malignes). Comment grader une tumeur maligne ? Première possibilité. Pour certaines tumeurs, le diagnostic est automatiquement associé à un grade et implique le pronostic (approche pragmatique) : - le carcinome à cellules acineuse, l’adénocarcinome à cellules basales et l’ « adénocarcinome polymorphe de bas grade de malignité » sont par définition de bas grade de malignité ; - le carcinome canalaire salivaire, le carcinome épidermoïde primitif ou le carcinome indifférencié sont par définition de haut grade de malignité. Deuxième possibilité. Elle concerne 3 entités qui doivent être gradées de manière spécifique selon leur morphologie mais en utilisant aussi des critères classiques (atypies, mitoses, différenciation, nécrose) : le carcinome adénoïde kystique, le carcinome muco-épidermoïde et l’adénocarcinomes SAI « sans autre précision ». Sur biopsie, le diagnostic histologique précis des tumeurs des glandes salivaires peut être parfois difficile. Il faudra alors surtout s’attacher à les grader afin de guider la prise en charge. Références : Head and neck tumors: pathology and genetics. Edited by L Barnes, J Eveson, P Reichart, D Sidransky. IARCPress, Lyon 2005. Tumors of the salivary glands: G Ellis, P Auclair American Registry of Pathology, Whashington DC 2008. Notes ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... 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PATHOLOGIE TUMORALE DES GLANDES SALIVAIRES - SAMEDI 25 JUIN - 15H55 DPC Bilan diagnostique devant une masse parotidienne et sous maxillaire Pr Benjamin LALLEMANT Service ORL et CMF, Chirurgie tête et cou CHU de Nîmes Dans cette communication vous seront présentés les bons usages en matière de bilan d’une masse tissulaire des glandes salivaires principales. La place de l’imagerie et de la cyto-ponction à l’aiguille fine sera rappelée au travers de cas cliniques. 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............................................................................................................... ............................................................................................................... 19 PATHOLOGIE TUMORALE DES GLANDES SALIVAIRES - SAMEDI 25 JUIN - 16H20 DPC Présent et futur des cancers des glandes salivaires en oncologie médicale Dr Caroline EVEN Oncologie médicale, Département de cancérologie cervico-faciale, Gustave Roussy, Villejuif Les carcinomes des glandes salivaires sont des tumeurs rares (moins de 5 % des tumeurs de la tête et du cou). Elles concernent des patients souvent jeunes, dont 30 % présenteront une évolution métastatique avec une survie globale de 3 ans. On dénombre de nombreux sous-types histologiques (carcinomes adenoïdes kystiques, carcinomes mucoépidermoïdes de bas grade et haut grade, adénocarcinome, carcinome canalaire salivaire, carcinome myoépithélial…), à l’origine d’une hétérogénéité clinique, biologique et de sensibilité aux traitements, même s’ils partagent globalement une faible sensibilité à la chimiothérapie. Le traitement initial de la maladie localisée repose sur la chirurgie et/ou la radiothérapie. Lorsque la maladie est récurrente et/ou métastatique, le traitement est généralement palliatif et repose sur la chimiothérapie lorsque le patient est symptomatique ou présente une maladie évolutive. Compte tenu de leur rareté, il existe peu de données concernant l’efficacité de la chimiothérapie dans le traitement palliatif des cancers avancés des glandes salivaires, mais ces tumeurs sont généralement résistantes à la chimiothérapie conventionnelle, les cytotoxiques les plus utilisés sont le cisplatine, le 5-fluorouracile, les anthracyclines, les taxanes, la vinorelbine1, 2. Les récentes avancées ont permis d’identifier des translocations chromosomiques récurrentes servant de biomarqueurs diagnostiques dans les différents types de carcinomes des glandes salivaires3. Les cibles moléculaires de ces translocations sont des récepteurs tyrosine kinase, des facteurs de transcription et des coactivateurs de la transcription impliqués dans la régulation du cycle cellulaire et dans la croissance cellulaire. Ces produits de fusions et leurs cibles apparaissent comme des biomarqueurs importants pour le développement de thérapeutiques ciblées. Les technologies à haut débit ont permis de mettre en évidence (notamment pour les carcinomes adénoïdes kystiques, les carcinomes canalaires salivaires, les carcinomes myoépithéliaux) des altérations de nombre des chromosomes et des mutations pouvant répondre à des thérapeutiques ciblées4, 5, 6. À côté de l’émergence des thérapies ciblées comme traitement potentiel de ces tumeurs, l’immunothérapie apparaît aussi comme une voie thérapeutique, notamment avec les inhibiteurs de checkpoint (essais en cours). Références : 1. Guzzo M. et al, Major and minor salivary gland tumors. Crit Rev Oncol Hematol. 2010 May;74(2):134-48. Epub 2009 Nov 24. Review. 2. Laurie SA. et al, Systemic therapy in the management of metastatic or locally recurrent adenoid cystic carcinoma of the salivary glands: a systematic review. Lancet Oncol. 2011 Aug;12(8):815-24. 3. Stenman G, Persson F, Andersson MK. Diagnostic and therapeutic implications of new molecular biomarkers in salivary gland cancers. Oral Oncol. 2014 Aug;50(8):683-90. 20 4. Allen S. Ho, Kasthuri Kannan, David M. Roy, et al. The Mutational Landscape of Adenoid Cystic Carcinoma. Nat Genet. 2013 July ; 45(7) 5. Ku BM, Jung H, Sun JM, et al. High-throughput profiling identifies clinically actionable mutations in salivary duct carcinoma, Journal of Translational Medicine 2014, 12:299. 6. Fonseca I, Bell A, Wani K,et al. Global Transcriptome and Sequenome Analysis of Formalin-Fixed Salivary Epithelial-MyoepithelialCarcinoma Specimens. Genes, Chromosomes & Cancer 2015, 54:249–259. Notes ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... PATHOLOGIE TUMORALE DES GLANDES SALIVAIRES - SAMEDI 25 JUIN - 16H50 DPC Intérêts de la radiothérapie dans le traitement des glandes salivaires Dr Pierre BOISSELIER Oncologie radiothérapie, Institut régional du Cancer Montpellier La variété anatomique, la faible incidence, la diversité anatomopathologique et l’évolution naturelle parfois lente des tumeurs des glandes salivaires rendent difficile l’étude de l’impact des traitements, a fortiori quand ceux-ci se positionnent en situation adjuvante dans une pathologie où la prise en charge chirurgicale première est la règle. Les recommandations étant essentiellement issues de séries rétrospectives, elles peuvent être critiquables, mais font toutefois l’objet d’un consensus assez largement admis1. Pour les tumeurs bénignes, l’irradiation adjuvante n’est pas recommandée, elle sera discutée en cas de récidives itératives. Pour les tumeurs malignes, la radiothérapie postopératoire est indiquée pour les tumeurs à haut grade de malignité, en cas de limites de résection insuffisantes, en cas d’envahissement périneural, d’envahissement osseux, d’atteinte ganglionnaire, de tumeur évoluée (T3-T4) ou pour les cas de récidive. Dans tous les cas, l’irradiation est une alternative à une chirurgie délabrante en particulier au niveau du nerf facial ou en cas d’exérèse macroscopiquement satisfaisante impossible. Sur le plan fonctionnel, les glandes salivaires ont toujours été une préoccupation pour le radiothérapeute, même si elles ont longtemps rimé avec xérostomie et fatalité. Aujourd’hui, l’IMRT permet de minimiser les effets secondaires et d’améliorer la qualité de vie2. Demain, la mise à disposition de la protonthérapie, de la carbonthérapie ou de la neutronthérapie nous permettra d’ouvrir des nouvelles voies thérapeutiques et de redéfinir les indications idéalement au sein d’études prospectives randomisées. Pour être exhaustif, il ne faut pas oublier les indications d’irradiation des glandes salivaires pour les hypersialorrhées rebelles dans le cadre de la Sclérose Latérale Amyotrophique (SLA) ou de la maladie de Parkinson3. Références : Local-regional recurrence after surgery without postoperative irradiation for carcinomas of the major salivary glands: implications for adjuvant therapy. Chen AM, Granchi PJ, Garcia J, Bucci MK, Fu KK, Eisele DW. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;67:982-7. Patterns of nodal relapse after surgery and postoperative radiation therapy for carcinomas of the major and minor salivary glands: what is the role of elective neck irradiation? Chen AM, Garcia J, Lee NY, Bucci MK, Eisele DW. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 67:988-94. 1. Indications for Salivary Gland Radiotherapy. Thomson DJ, Slevin NJ, Mendenhall WM. Adv Otorhinolaryngol. 2016; 78:141-7. 2. Parotid-sparing intensity modulated versus conventional radiotherapy in head and neck cancer (PARSPORT): a phase 3 multicentre randomised controlled trial. Nutting C, Morden J, Harrington K, et al. Lancet Oncol. 2011; 12: 127-36. 3. T he Role of Radiation Therapy in the Management of Sialorrhea: a Systematic Review. Hawkey N, Zaorsky N, Galloway T. Laryngoscope. 2016 ; 126:80–85. Notes ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... 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Ceci a pour objectif de réaliser des pansements des chirurgies simples et complexes de la région parotidienne et sous maxillaire. Cette présentation nous permettra aussi de mettre en avant la gestion d’une plaie associée à une éventuelle paralysie faciale, à une fistule salivaire ou à une amputation d’oreille. Notes ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... 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LA TOXINE BOTULIQUE ET CHIRURGIE DES GLANDES SALIVAIRES - SAMEDI 25 JUIN - 17H15 Traitement des complications post-operatoires (chirurgie des glandes salivaires) par toxine botulique (paralysie faciale, spasme hémifacial, sialocèle…) Dr Serge LORENZO1 & Dr César CARTIER2 1. Médecine physique et de réadaptation, clinique Beau Soleil, Montpellier 2. Chirurgien ORL et CCF, CHU de Montpellier La chirurgie des glandes salivaires expose à des complications post-opératoires et des séquelles qu’elles soient esthétiques, fonctionnelles, touchant la communication ou encore douloureuses. Parmi les thérapeutiques possibles de ces complications, les injections de toxine botulique peuvent être utilisées, le plus souvent, sur les symptômes invalidants. Quelques fois ces injections peuvent être préventives de complications ou même curatives. La toxine botulique injectée permet de réduire partiellement et temporairement un mouvement, qu’il soit normal ou non, une sécrétion, des douleurs. Dans le cadre de cette présentation les indications connues sont multiples mais une seule a l’AMM. Il s’agit du spasme hémifacial. Parmi les complications accessibles à la toxine botulique on peut citer : la parésie faciale, les syncinésies, le spasme hémifacial, le syndrome de Frey, le syndrome des larmes de crocodile, les fistules, les sialoceles cloisonnés ou pas les douleurs locales cicatricielles ou secondaires à des contractures réactionnelles comme le trismus ou le bruxisme. Les injections peuvent également se faire à titre préventif si le chirurgien envisage la possibilité d’une rétention. La limite thérapeutique des injections de toxine botulique est la nécessité de les répéter. Encore que cette nécessité puisse entrer dans une stratégie temporelle du traitement des complications. Notes ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... 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