Section toxicologie
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Section – Toxicologie Intoxication à l’acétaminophène (Dr Benoit Parrot) Intoxication au cyanure (Dr Marc-André Amyot) Intoxication à l’oxyde de carbone (Dr Martin Foucher) Intoxication au Méthanol (Dr Richard Rouleau) Le patient intoxiqué à l’urgence (Dr Maxime Amar) INTOXICATION À L’ACÉTAMINOPHÈNE Benoit Parrot, M.D. 3 INTOXICATION À L’ACÉTAMINOPHÈNE Histoire (points importants) 6 6 6 6 6 6 Heure d'ingestion et quantité; Intoxication multiple; Anticonvulsivant, rifampine, INH, autres (8 hépatotoxicité); Alcoolisme (8 hépatotoxicité), dénutrition → anorexie ; Grossesse (si risque hépatotoxicité : donner antidote) ; Dose hépatotoxicité : 140 mg/kg enfant et 7,5 g adulte. Stages cliniques de la toxicité à l'acétaminophène Stage Temps après l'ingestion I 0,5 à 24 heures II 24 à 48 heures III 72 à 96 heures IV 4 jours à 2 semaines Caractéristiques § Anorexie, nausée, vomissement, malaise, pâleur, diaphorèse, asymptomatique ; § Résolution des symptômes; douleur QSD; élévation de la bilirubine, temps de prothrombine, enzymes hépatiques; oligurie ; § Pic anormalités hépatiques; anorexie, nausée, vomissement, malaise peut réapparaître ; § Résolution de la dysfonction hépatique. Adapted from Linden CH, Rumack BH, Acetaminophen overdose. Emerg Med Clin North Am 2 : 103-119, 1984. Examen physique 6 6 ABC; Pas de signes spécifiques (si coma ou acidose métabolique, penser à d'autres causes; intoxication multiple). Laboratoire 6 6 6 6 6 6 FSC, BUN, C., E+; AST, ALT, LDH, GGT, bilirubine; INR; Bilan acide/base; Dosage acétaminophène 4 h post-ingestion (pas d'autres dosages) ; Autres dosages (ASA, Benzo., etc.). * 4 Traitement Charbon activé § À donner si 6 6 visite < 4 h post-ingestion (une seule dose)( L’efficacité du CBA ↓ après 1 heure.); intoxication multiple qui le nécessite). Mucomyst (200 mg/ml) § § § § Communiquer avec le Centre antipoison; Traitement per os non utilisé au Canada (sauf pour raison exceptionnelle); Utilisé si possible < 8 h post-ingestion car plus efficace; Fait en collaboration avec le(la) pharmacien(ne) [heure de l'ingestion, poids corporel]. Si < 10h post-ingestion (92 $) a) 0,75 ml/kg dans D 5% (3 ml/kg) b) 0,25 ml/kg dans D 5% (10 ml/kg) c) 0,50 ml/kg dans D 5% (20 ml/kg) = maximum 200 cc 6 en 45 min = maximum 500 cc 6 en 4 h = maximum 1000 cc 6 en 16 h Si > 10 h et < 24 h : (314 $) a) 0,70 ml/kg dans D 5% (250 ml total) en 30-60 min. puis b) 0,35 ml/kg dans D 5% (100 ml total) en 30 min. aux 4 h (12 doses additionnelles) Si > 24 h : Recommandation du toxicologue. Réaction secondaire § Réaction anaphylactoïde et Rash § § NO/VO Tachycardie Antihistaminique. Cesser perfusion, puis reprendre à vitesse réduite lorsque O.K.) 6 anti-émétique I.V. 6 support Laboratoire subséquent Bilirubine, AST, ALT, GGT, BUN, Créatinine, E+, INR, PTT. Pensé à un contact précoce avec un centre d’hépatologie, si greffe éventuelle. Benoît Parrot, M.D. Lu et corrigé par le docteur René Blais, Centre antipoison 2001-02-14 5 BIBLIOGRAPHIE ANKER, Anthony L., M.D., SMILKSTEIN, Martin J., M.D., FACEP. Acetaminophen : Concepts an Controversies. Emergency Medicine Clinics North America, vol. 12, no 2, May 1994. FLANAGAN, Robert J. Ph.D., MEREDITH, T.J., M.D. Use of N-Acetylcysteine in Clinical Toxicology . American Journal of Medicine, vol. 91 (suppl. 3C), September 30, 1991. LEWIS, Richard K. PALOUCEK, Frank P. Assessment and treatment of acetaminophen . Clinical Pharmacy, vol. 10. Oct. 1991. JANES, John. ROUTLEDGE, Phillip A. Recent Developments in the Management of Paracetamol (Acetaminophen) Poisoning . Drug Safety 7 (3) : 170-177, 1992. INTOXICATION À L’OXYDE DE CARBONE (CO) Martin Foucher, M.D. 7 INTOXICATION À L’OXYDE DE CARBONE (CO) Sources habituelles d’exposition : (N.B. évaluer le temps et le niveau d’exposition) § § § § Tout moteur en marche dans un endroit mal ventilé (automobile, génératrice, compresseur, foreuse, etc.); Tout appareil au propane défectueux (poêle à gaz, réchaud, chaufferette, resurfaceuse de glace); Système de chauffage défectueux (cheminée obstruée ou fissurée, foyer, poêle à combustion lente); Solvant à base de chlorure de méthylène ou dichlorométhane (décapant à peinture ou vernis). Symptômes (peu spécifique) : § § § § § § § § Céphalées Fatigue Difficulté de concentration Étourdissements Troubles visuels Nausées/vomissements/ douleurs abdominales Perte de conscience Angine Examen physique : Glasgow – Folstein § § § § § § § Tachycardie Tachypnée Altération de l’état mental (confusion, désorientation) Ischémie cardiaque ou arythmies Convulsions Insuffisance respiratoire Troubles d’équilibre (démarche, Romberg) Investigation : – Gaz artériel (à faire dès l’arrivée du patient) → acidose métabolique = gravité – Dosage de carboxyhémoglobine (HbCO)* → symptômes en fonction du CO – FSC → anémie surajoutée – Électrolytes → hypokaliémie souvent présente – Urée/créatinine → insuffisance rénale (rhabdomyolyse) – Analyse d’urine → myoglobinurie – CK → souvent augmenté par anoxie musculaire – ECG → ischémie, arythmie (cause habituelle de décès précoce) – RX – poumons → pneumonie d’aspiration, œdème pulmonaire → contre-indications relatives à l’hyperbarie (ex. emphysème, pneumothorax non drainé) La HbCO sert à établir le diagnostic; un taux bas ne reflète pas exactement la gravité de l’intoxication et n’a aucune valeur pronostique. 8 Conduite : → immédiate : § I.V. Salin 0,9 %, T.V.O.; § Gaz artériel/COHb si possible avant O2; § O2 100 % humidifiée via masque sans réinspiration (« non rebreathing ») ou tube endotrachéal; lunettes et Ventimask® non recommandés; § Monitoring cardiaque; § Rx spécifique si œdème cérébral, déséquilibre métabolique, etc. → une fois l’investigation complétée : § Modalité de traitement A- Oxygénothérapie normobare : Modalité thérapeutique de choix. 1- Oxygène à 100%; 2- Durée : 4 à 6 heures minimum vs 48 heures. B- Oxygénothérapie hyperbare : Consensus d’experts, non validés scientifiquement. Le traitement doit être débuté moins de 6 heures après l’exposition. 1- Tous les cas avec une COHb > 40 %; 2- Grossesse : COHb de plus de 14 %; 3- Coma ou histoire de perte de conscience; 4- Anomalies neuropsychologiques à l’examen clinique; 5- Instabilité hémodynamique; 6- Acidose métabolique sévère. Source : Bulletin d’Information toxicologique Préparé par : Claude Gauthier, M.D. – le 14 février 1995 Révisé par : Maxime Amar, M.D. – le 25 février 1998 Révisé par : Martin Foucher, M.D. – février 2002 N.B. : L’intoxication à l’oxyde de carbone est une maladie à déclaration obligatoire (MADO). INTOXICATION AU CYANURE Marc-André Amyot, M.D. INTOXICATION AU CYANURE 10 1. QUAND LA SUSPECTER? 1.1 Selon l’histoire d’exposition Utilisation de pesticide, insecticide Travail en laboratoire Travail en industrie Combustion § Électroplaquage § Produits synthétiques § Extraction des minerais d’or et d’argent § Laine § Photographie § Soie § Synthèse chimique de plastique § Crin de cheval Fumée de cigarette Plantes et fruits Administration de nitroprussiate 1.2 § Surtout suite à l’inhalation de fumée (combustion de produits synthétiques et de certaines fibres naturelles : soie, laine, crin de cheval). Intoxication mixte CO et cyanure. § Laboratoire de chimie : UQAR, Cégep, IML § Industrie : électroplaquage, traitement et extraction des minerais d’or et d’argent. Selon la clinique § § § § Indice de suspicion élevé (Y penser!); ACR non expliqué; Odeur d’amande; Absence de cyanose apparente en présence de signe et symptôme d’hypoxie. 1.2.1 Les symptômes sont ceux de l’hypoxie cellulaire § § § § § § § § Tachypnée; Anxiété, céphalées, vertiges; Confusions, palpitations; Bradypnée; Coma, hypotension; Convulsions, arrêt respiratoire; Bradycardie; Mort. Dans les intoxications moins sévères, on peut observer une progression des symptômes : § § § Tachypnée ➔ dépression respiratoire ➔ apnée. Tachycardie + HTA ➔ bradycardie + hypotension. Confusion + agitation ➔ coma + convulsion. 1.2.2 Anomalie biochimique § § 2. Gaz artériel; Carboxyhémoglobine si intoxication mixte ou inhalation de fumée; FSC; E+, BUN, créatinine, glycémie, enzyme cardiaque; ECG; Dosage des lactates sanguins; RX des poumons; Dosages sanguins effectués par le Centre de toxicologie du Québec. ADMINISTRATION DE L’ANTIDOTE EST PRIORITAIRE § § 4. Acidose métabolique (acidose lactique) avec trou anionique. Saturométrie et PO2 non fiable. BILAN PARACLINIQUE À DEMANDER § § § § § § § § 3. 11 Avant le lavage gastrique et le charbon. En présence d’intoxication aiguë sévère, ne pas attendre les dosages sanguins. TRAITEMENT 4.1 Protection des intervenants, entre autres, pas de bouche à bouche. 4.2 Décontamination des vêtements et de la peau : limite l’absorption cutanée. 4.3 Support des fonctions vitales : ABC O2 100% +/- IET Des cas d’intoxication grave ont survécu grâce symptomatique. 4.4 Antidote : 4.4.1 4.4.2 4.5 un Amyl nitrite 1 ampoule durant 30 sec. Suivi d’O2 à 100% 30 sec. : répéter jusqu’à ceque l’OHB 12 soit administré (changer d’ampoule aux 3 min.). Cyanokit ➔ Hydroxocobalamine (OHB12) – [800 $/kit]. 2 X 2,5 g I.V. en infusion rapide (max. 30 min.) ou 70 mg/kg. Lavage. Charbon activé Soins de support 4.6.1 Si acidose métabolique : bicarbonate de sodium 1mg/kg I.V. 4.6.2 Si convulsion : Valium ou Ativan, si non efficace : phénobarbital. 4.6.3 Si OAP : Ventilation mécanique + PEEP. 4.7 traitement Décontamination gastrique 4.5.1 4.5.2 4.6 à Dilantin, Oxygénothérapie hyperbare AVISER LE CENTRE ANTI-POISON Marc-André Amyot, M.D. Service d’urgence Discuté avec madame France Boucher, pharmacienne Références : 1999-01-15 GOSSELIN, R.E.; SMITH, R.P.; HODGE, H.C.; Clinical Toxicology of Commercial Products, Williams & Wilkins, Bastimore, 1964. BRUSON, P.D.; Comprehensive Review in Toxicology. An Aspen Publication; Rockville, 1989. Protocole du traitement de l ‘intoxication au cyanure par le cyanabit du Centre de toxicologie du Québec INTOXICATION AU MÉTHANOL Richard Rouleau, M.D. 13 Sources : § Antigel à essence; § Produits de photocopieuses; § Additifs à essence; Absorption : § Voie orale; § Voie cutanée; § Voie respiratoire. Symptômes : § § § § Signes cliniques : § Œdème papillaire; § Pupilles fixes et dilatées. Laboratoires : INTOXICATION AU MÉTHANOL § § § § § § Ébriété; Céphalée; Nausées-vomissements; Douleur abdominale; § § § Nettoyeurs à verre; Produits de retrait de peinture; Liquide lave vitre. § § § § Étourdissements; Convulsions; Coma; Arrêt respiratoire. Gaz artériel (acidose métabolique); Anion gap Na - (HCO3 + Cl) (normale < 12); Osmolarité sérique; Trou osmolaire (reflet de la méthanolémie si pas une intoxication mixte); OSM mesurée – OSM calculée [ (2 X Na) + glycémie + BUN ]; Méthanolémie (90 minutes avant résultat de laboratoire). 14 L’essentiel du traitement : empêcher la transformation de méthanol en acide formique et favoriser l’élimination du méthanol. § Éthanol : Traitement : - Indications : méthanolémie > 6 mmol/L, symptômes, histoire suggestive avec gap osmolaire élevé ou acidose métabolique, consommation documentée de > 0,4 cc/kg. - Administration : Dose de charge au CHRR : Ampoules de 10 mL d’éthanol absolue (100% vol/vol); Retirer 100 cc de Dextrose 5 % et ajouter 100 cc d’éthanol, donne une solution à 10%. ADMINISTRER 7.5 À 10 cc/kg ( 70kg : 750 cc en 30 min.) - Dose d’entretien : Consommation moyenne d’éthanol : Alcoolique Abstinence complète 1.4 cc/kg/heure 2.0 cc/kg/heure 0.8 cc/kg/heure Traitement (suite) Viser éthanolémie entre 20 et 30 mmol/L jusqu’à méthanolémie < 6 mmol/L § Dialyse : - Indications : méthanolémie > 16 mmol/L si dosage inférieur à 16 mmol/L, aucune amélioration de la survie mais réduction de la durée de séjour aux soins intensifs et de la durée d’administration de l’éthanol. § Acide folique : 50 mg aux 4 heures pour 24 heures. § Intoxication à l’éthylène glycol : Dialyse si > 8 mmol/L Thiamine 100 mg I.V. stat Pyridoxine 50 mg I.V. aux 6 heures pour 24 heures. Le management du patient doit se faire en collaboration avec le Centre de toxicologie. Références : PALATNICK, Redman, Sitar, Tenenbein, Methanol half-life during Ethanol Administration : Implications for management of Methanol poisoning. Annals of Emergency Medicine aug. 1995, vol. 26, no 2 p. 202. Méthanol poisoning : How to Recognise and Treat a Deadly Intoxication. Haines, Postgraduate Medicine. Dec. 1987, p.149. Methanol poisoning : two cases with similar plasma methanol concentrations but different 15 outcomes. Prabhkaran, CMAJ, march 15, 1993, vol. 149, no 6, p. 981. BURKHART, Kulig. The other aclohols : methanol, ethylene glycol and isopropanolol. Emergency medicine clinics of North America, Emergency aspects of alcoholism. Nov. 1990, p. 913. TINTINALLI, Kelen, Strapczynski. Methanol Intoxication. Emergency Medicine a comprehensive study guide. 1999. P. 1105 Révisé avec le Dr Yves Clouâtre, néphrologue CHRR Richard Rouleau, M.D. Service d’urgence – Février 2001 LE PATIENT INTOXIQUÉ À L’URGENCE Maxime Amar, M.D. 17 LE PATIENT INTOXIQUÉ À L’URGENCE ➨ CONDUITE - ABC, 2 Voies I.V., Na Cl .9 ou LR - Bolus 1 à 2 litres chez l’adulte - Bolus 20 cc/kg chez l’enfant - O2 100% - Glycémie par Accucheck si glycémie < 4,4 - 50 cc D50W I.V. adulte - 4 cc/kg D25W I.V. enfant - 5cc/kg D10W I.V. nouveau-né - Si Dextrose administré, donner simultanément : Thiamine 100 mg I.V. ou I.M. (adulte) - Si R-OH ou malnutrition : Thiamine 100 mg I.M. ou I.V. (adulte) - Naloxone (ampoule 2 mg/2cc) 0,1 à 0,8 I.V. Si : - RR < 12 - myosis - soupçons usage opioïdes si détresse respiratoire sévère ou RR ≤ 4 : 2 mg I.V. aux 2 min. (max. 10 mg) - Flumazénil (0,5 mg/5cc) selon clinique et expérience du M.D. 0,2 mg I.V. aux 30 sec. (max. 3 mg si pas de risque de convulsions). ➨ LABORATOIRE SELON CLINIQUE À CALCULER • FSC, BUN, créatinine, ions, glycémie (Accutrend en stat) • Ca ++, Mg ++, Po4 -• Osmolarité sérique • Gaz artériel • Analyse urine • Bilan hépatique • Coagulogramme • ECG • Radiographie des poumons • Dosages toxicologiques TROU ANIONIQUE = Na – (Cl + HCO3) N = 10 à 12 OSMOLARITÉ MESURÉE = 1,86 Na + BUN + glycémie TROU OSMOLAIRE (osm. mesurée – Osm. sérique) Augmenté ↑ - Méthanol - Acidocétose diabétique - Lactates - Fer - Acidocétose alcoolique ou autre - Insuffisance rénale - Toluene - Éthylène Glycol - Salicylates Révisé le 6 novembre 2000 18 ➨ DÉCONTAMINATION DIGESTIVE ♦ LAVAGE GASTRIQUE 1. Indications - Ingestion récente (<1 h) d’agents potentiellement létaux; - Substances non absorbées par charbon activé; - Substances agissant rapidement. 2. Contre-indications - Voies respiratoires non protégées; - Corrosifs; - Pilules trop grosses pour tube et peu solubles dans l’estomac; - Obstruction mécanique (ex. : sténose œsophage). 3. Méthode - Tube 16-28F enfant et 36-40 F adulte; - Décubitus latéral gauche; - 300 cc à la fois de NaCl 0,9 tiède (~ 5 cc/kg) ad retour clair. 4. À noter : - Possibilité d’administrer charbon de bois dans l’eau avant lavage pour fixer les substances qui seront propulsées à travers le pylore lors du lavage; - Il s’agit du traitement de choix dans les cas d’intoxications sévères avec potentiel létal. ♦ CHARBON DE BOIS ACTIVÉ 1. Indications - Toutes les intoxications; - Moins efficace éthanol, méthanol, sulfate ferreux, Lithium 2. Dose (bouteille de 50 g) - 50 à 100 g adulte et 1 g/kg enfant → per os ou tube nasogastrique. Première dose : dans sorbitol 20 % puis suivantes dans de l’eau. Doses multiples : 25-50 g aux 2 à 4 h ad selles noires; Dialyse gastro-intestinale (Tégrétol, Théophylline, Phénobarbital). ♦ IRRIGATION INTESTINALE TOTALE 1. Indications - Ingestions massives; - Médication à libération lente (LA, SR, CD, etc.); - Substances peu absorbées par charbon activé. 2. Contre-indications - Iléus; - Obstruction gastro-intestinale; - Perforation gastro-intestinale; 3. Méthode - GoLYTELY per os ou tube nasogastrique; - 2 l/h adulte → ad selles claires; - 0,5 l/h chez enfant. ATTENTION : Il pourrait plaire à l’esprit d’administrer une dose de charbon de bois activé avant de débuter l’irrigation intestinale totale mais il semblerait que le GoLYTELY pourrait déplacer la toxine du charbon et ainsi en augmenter sa biodisponibilité. On peut donner le CBA cependant si le GoLYTELY n’est débuté qu’à l’étage. 19 ➨ QUATRE GRANDS TOXIDROMES ➧ ANTICHOLINERGIQUE ➧ CHOLINERGIQUE • • • • Delirium Hallucinations Convulsions Coma • • • • • • Sécheresse cutanée Sécheresse buccale Hyperthermie Mydriase Tachycardie Rétention urinaire • • • • • • ➧ SYMPATHOMIMETIQUE ( Σ) Récepteurs Muscariniques • Dépression SNC • Dépression respiratoire (P Σ ) • Myosis Myosis • ± réponse naloxone Salivation, lacrimation Bradycardie • Hypotension • oedème pulmonaire ↑ motilité (non cardiogénique) digestive • Hypothermie ↑ urines • Bradycardie Diaphorèse • • • • • • Récepteurs nicotiques ex. : Cocaïne Amphétamines IMAO Xanthines B2 agonistes Sevrage R-OH, Bz’s “ Red as a beet ” “ Dry as a bone ” “ Blind as a bat ” “ Mad as a hatter ” • Fasciculations • Tachycardie • Faiblesse “ Hot as hell ” • Paralysie ex. : Scopolamine Diphenydramine Amitryptiline Chlorpromazine Datura ➧ OPIOÏDE ex. : Organophosphates Sarin Champignons Tachycardie HTA Diaphorèse Hyperthermie Excitation SNC Effets métaboliques : Hypokaliémie Hyperglycémie Acidose métabolique Hyperphosphatémie 20 ➨ LES ALCOOLS CRITÈRES ETHANOL ISOPROPANOL METHANOL ETHYLENE GLYCOL Acidose métabolique + + +++ +++ Trou anionique ++ + +++ +++ Osmolarité sanguine * 80 mOsm/75 mmol/l 60 mOsm/55 mmol/l Toxicité aiguë Hypoglycémie Acétonémie, Acétonurie Toxicité tardive Alcoolisme ——— 80 mOsm/108 mmol/l 3,5 mOsm/3 mmol/l Nerf optique Cécité Crystallurie, Hypocalcémie Insuffisance rénale * Pour l’éthanol par exemple, la présence de 75 mmol/l de R-OH entraînera une ↑ de l’osmolarité sérique de 80 mOsm Bibliographie : - CLINE David M., MA John O., TINTINALLI Judith E., KELEN Gabor D., - STAPCZYNSKI J. Stephan . “ Emergency Medicine – A Comprehensive Study Guide.” American College of Emergency Physicians, McGraw –Hill Companies :1996 - GAUDREAULT Pierre, m.d. « Intoxications qui tuent l’enfant » : Congrès AMUQ 1999-10-24 - PALATNICK Wes, m.d. “ The Approach to the Unknown Overdose – Using Toxidromes” : Congrès AMUQ 1999-10-30 Benoit Castonguay, M.D. 1996-05 Révisé par : Maxime Amar, M.D. - 6 novembre 2000 Service d’urgence CHRR