Le plateau Fiche de renseignements accueil de loisirs

Fiche de renseignements accueil de loisirs
Année 2015-2016
NOM : …………………………………Prénom : …………………………..
Date de naissance : …... /...…. / ………..
PHOTO
Cocci’vac
3 / 5 ans
6 / 7 ans
Le plateau
8 / 9 ans
10 / 12 ans
Recommandations particulières (allergies alimentaires - autres allergies ... ) :
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS OU TUTEURS
Le père ou tuteur légal
La mère ou tutrice légale
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Adresse :
Adresse :
E-mail :
E-mail :
Téléphone portable :
Téléphone portable :
Téléphone domicile :
Téléphone domicile :
Téléphone travail :
Téléphone travail :
N° d'allocataire CAF :
N° d'allocataire CAF :
Quotient familial :
Quotient familial :
Personne à prévenir en priorité en cas d'urgence
Personne à prévenir en priorité en cas d'urgence
Nom :
Nom :
Prénom :
Signature :
Prénom :
Signature :
Mairie de Quéven – B.P. 10 – 56531 Quéven Cedex – 02 97 80 14 14 – [email protected]
Fiche d'autorisations
Je soussig é e ,………………………………………………………………………………………………………………………………
Respo sa le de l’e fa t : ………………………………………………………………………………………………………………
° Autorise la di e tio de l’ALSH à p e d e le as é héa t, toutes les
esu es t aite e ts
édi aux,
hospitalisatio s, i te ve tio s hi u gi ales e dues é essai es pa l’état de l’e fa t.
Coordonnées du médecin traitant :
Coo do
ées de l’éta lisse e t hospitalie :
° Autorise
OUI
o e fa t à uitte seul l’ALSH à 7 h
NON
° Autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….........................................................................................................................
..
° Autorise la di e tio de l’ALSH à effe tue des so ties ave
o e fa t
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
(sorties journalières et mini-séjours avec possibilité de trajet en bus)
° Autorise la di e tio de l’ALSH à photog aphie
o e fa t
pendant les activités et à les utiliser dans le cadre de la communication de l'alsh et de la commune de
Quéven.
° Autorise la di e tio de l’ALSH à fil e
o e fa t
pendant les activités et à les utiliser dans le cadre de la communication de l'alsh et de la commune de
Quéven.
A Quéve , le ……../……../……..
Signature des parents / tuteurs
Contact :
Responsable de l'accueil de loisirs
Erwann LE NEZET
02 97 05 41 50
06 88 37 75 27
[email protected]
Mairie de Quéven – B.P. 10 – 56531 Quéven Cedex – 02 97 80 14 14 – [email protected]