ACCUEIL DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT

Communauté de communes Porte du Sundgau
Service Jeunesse
9 rue Charles de Gaulle
68220 ATTENSCHWILLER
Tél 03.89.70.36.64
Fax 03.89.89.30.14 @ [email protected]
FICHE DE RESERVATION- ACCUEIL DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT- ALSH AVRIL 2016
Inscription à la journée
Je soussigné(e) …………………………………………… inscris mon enfant……………………………
À l’accueil de loisirs sans hébergement (ALSH) proposé par la Porte du Sundgau pour la période(s) suivante :
Semaine du 4/04 au 08/04/2016
Lundi 04/04
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Mardi 05/04
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Mercredi 06/04
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Jeudi 07/04
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Nombre de journée
Vendredi 08/04
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………
Semaine du 11/04 au 15/04/2016
Lundi 11/04
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Mardi 12/04
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Mercredi 13/04
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Jeudi 14/04
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Vendredi 15/04
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Nombre de journée
………
*Merci de cocher les jours souhaités
Rappel : il faut au minimum deux journées/semaine pour que l’inscription de votre enfant soit valide
Si vous bénéficiez d’une aide de la CAF, vos bons seront à faire compléter à la fin du centre par la directrice de
l’ALSH.
RAPPELS FACTURATION : toute annulation sera facturée, sauf sur présentation d’un certificat médical
( à transmettre sous 48h)
HORAIRES D’OUVERTURE: de 8h00 à 18h00
TEMPS D’ACCUEIL : de 8h00 à 9h00 et TEMPS DE DEPART de 17h00 à 18h00
TENUE VESTIMENTAIRE : impérativement adaptée à l’activité et à la saison
TARIF ACCUEIL DE LOISIRS
R=revenu fiscal de référence pour le foyer (basé sur l’avis d’imposition 2015)
R<27600€
R>27600€<36000€
R>36000<54000€
Tarif journalier
Hors CCPS*
R>54000€
17,00 €
18,00 €
20,00 €
20,40 €
21,60 €
24,00 €
*Les résidents hors CCPS se voient appliquer une majoration de 20%
21,00 €
25,20 €
Règlement :
Je fournis mon avis d’imposition 2015, Je me situe dans la catégorie Suivante : T1 T2 T3 T4
(Entourer tarif correspondant / grille tarifaire ci- dessus)
Je ne souhaite pas communiquer mes revenus, je m’engage donc à remplir le document « attestation sur
l’honneur » prévu à cet effet (voir sur www.portedusundgau.fr)
Total à payer ………………………………………………………..…….…
par chèque à l’ordre du Trésor Public
en espèces (uniquement au siège de la Communauté des Communes)
Fait à …………………………………………le………………………………
Signature