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Bon de commande de timbres millésimés POURSUITE SUR TERRE
Bon de commande de timbres millésimés POURSUITE SUR TERRE 2016 Nom du club : ................................................................................................................................. Passeport à envoyer à l’adresse suivante : Nom et prénom : ............................................................................................................................ Adresse : ........................................................................................................................................ Cocher la catégorie T1 T2 T3 T4 P1 Activité Poursuite sur terre P2 P3 M N° de licence Coût unitaire 16,00 € Nom Prénom Nombre de passeport à commander Vignette TOTAL A retourner à l’UFOLEP Yonne 57 avenue des clairions 89000 AUXERRE avant le 25 février accompagné d’un chèque à l’ordre « UFOLEP Bourgogne » Date : Nom et signature du demandeur Comité Régional UFOLEP Bourgogne 7/11 Rue Commandant Rivière 58000 NEVERS - 06.81.70.24.16 - [email protected] - www.ufolepbourgogne.org Association régie par la loi du 1er juillet 1901-N° SIRET 44267725800042 Code APE 9499Z N° d’organisme de formation en cours Vignette+ passeport Bon de commande de timbres millésimés KART-CROSS 2016 Nom du club : ................................................................................................................................. Passeport à envoyer à l’adresse suivante : Nom et prénom : ............................................................................................................................ Adresse : ........................................................................................................................................ Cocher la catégorie 602 652 500 OPEN Activité Kart-cross N° de licence Coût unitaire 16,00 € Nom Prénom Nombre de passeport à commander Vignette TOTAL A retourner à l’UFOLEP Yonne 57 avenue des clairions 89000 AUXERRE avant le 25 février accompagné d’un chèque à l’ordre « UFOLEP Bourgogne » Date : Nom et signature du demandeur Comité Régional UFOLEP Bourgogne 7/11 Rue Commandant Rivière 58000 NEVERS - 06.81.70.24.16 - [email protected] - www.ufolepbourgogne.org Association régie par la loi du 1er juillet 1901-N° SIRET 44267725800042 Code APE 9499Z N° d’organisme de formation en cours Vignette+ passeport
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