Test de culture pour tuberculose dans un hôpital de soins tertiaires

Int J Tuberc Lung Dis; 12(7): 786-791
© The Union 2008
Test de culture pour tuberculose dans un hôpital de soins tertiaires :
options de décisions pour une amélioration de prise en charge
et utilisation pour décision de traitement
M. E. Edginton, *† L. Rakgokong, *† S. Verver, ‡§ S. A. Madhi, ¶ H. J. Koornhof, **†† M. L. Wong, ‡‡§§
H. J. Hodkinson §§¶¶
* School of Public Health, University of the Witwatersrand, Johannesbourg ; † TB Care Centre, Chris Hani Baragwanath
Hospital, Soweto, South Africa ; ‡ KNCV Tuberculosis Foundation, The Hague, § Department of Infectious Diseases, Tropical
Medicine and AIDS, Academic Medical Centre, Ansterdam, The Netherlands ; ¶ Respiratory and Meningeal Pathogens Research
Unit, University of the Witwatersrand, Johannesbourg, ** National Tuberculosis Reference Laboratory, National Health Laboratory Services, National Institute for Communicable Diseases, Sandringham, †† Department of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ‡‡ Division of Pulmonology, University of Witwatersrand, Johannesbourg, §§ Chris Hani Baragwanath Hospital,
Soweto, ¶¶ Department of Medicine, University of the Witwatersrand, Johannesbourg, South Africa.
Résumé
CONTEXTE : Chris Hani Baragwanath, un hôpital de soins tertiaires à Johannesburg, Afrique du Sud.
OBJECTIFS : Déterminer la proportion de patients dont les cultures de Mycobacterium tuberculosis sont positives et dans
quelle mesure les patients positifs sont mis sous traitement.
SCHEMA : On a recueilli les résultats des cultures de la tuberculose (TB) au laboratoire pendant une période de 3 mois. Les
résultats des patients positifs ont été confrontés aux enregistrements au Centre de Soins TB (TBCC) de l’hôpital. Le statut de
traitement des patients non-enregistrés a été obtenu à partir de divers dossiers à l’hôpital, dans les polycliniques de district et
lors de visites domiciliaires.
RESULTATS : Sur 3 909 patients, 5 404 échantillons ont été envoyés pour culture. Chez 708 patients (18%), au moins une des
cultures a été positive. Le rendement en positivité provenant de 2 749 échantillons de crachats chez des adultes a été de 33% ;
il s’est étalé de 6% à 40% pour divers échantillons extra-pulmonaires. Chez les 1 160 enfants, le rendement a varié de 0% à
12%, les 12% se trouvant dans les échantillons de crachats et de tubage gastrique. Quatre-cent-vingt-neuf des 708 patients à
culture positive (61%) ont été enregistrés au TBCC et se sont avérés avoir commencé le traitement TB. Parmi les 279 patients
non-enregistrés (39% de l’ensemble), 100 (36%) étaient décédés. Soixante-sept seulement des 179 survivants se sont avérés sous
traitement, 40 sans traitement et 72 perdus de vue.
CONCLUSIONS : De très nombreuses cultures TB ont été mises en route, parfois de façon inappropriée. Les observations de
cette étude soulignent les inégalités de prise en charge des TB confirmées par la culture au sein de cet hôpital.
MOTS CLÉS : tuberculose ; diagnostic ; tests de culture ; enregistrement ; hôpital.
Dans les contextes de soins de santé primaires
des pays à haute incidence de tuberculose (TB), l’examen
microscopique des frottis de crachats est l’outil principal
du diagnostic de la tuberculose. Les cultures sont plus
susceptibles d’être utilisées dans les hôpitaux tertiaires
où l’on trouve un plus grand nombre de patients atteints
de formes compliquées ou extrapulmonaires de maladie
TB. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a recommandé un renforcement des possibilités de la culture
avec une mise à disposition d’un plus grand nombre de
services dans les pays à faibles revenus.1 Le recours à la
culture pour TB est plus fréquent chez les patients atteints
par le virus de l’immunodéficience humaine, chez qui les
résultats de l’examen microscopique pour la TB sont négatifs.2,3 La culture TB et les tests de sensibilité aux médicaments antituberculeux sont également recommandés
pour les patients souffrant d’une reprise de TB. Chez les
enfants, on recommande actuellement d’utiliser tous les
prélèvements et toutes les méthodes de laboratoire disponibles, particulièrement chez ceux qui sont infectés par le
VIH, chez ceux chez qui on suspecte une résistance médicamenteuse ou une forme sévère de la maladie et chez
les enfants chez qui le diagnostic est incertain.4 Chez les
jeunes enfants incapables de produire des échantillons de
crachats, on utilise les produits de tubage gastrique pour
rechercher la TB aussi bien par l’examen microscopique
que par la culture.4 La plupart des patients atteints d’une
TB extrapulmonaire sont pris en charge sans investigation bactériologique.2
La plupart des patients dont les échantillons sont soumis pour culture TB quittent l’Hôpital Chris Hani Baragwanath (CHBH) avant de disposer de leurs résultats.
A l’hôpital, la pratique clinique pour les patients symptomatiques fortement suspects d’une TB est de commencer
le traitement antituberculeux au moment de l’envoi des
échantillons pour culture TB, mais d’autres cliniciens
peuvent ne pas commencer le traitement. Si une TB est
confirmée par une culture positive mais que les résultats
ne circulent pas, ces patients resteront sans traitement.
Les objectifs de cette étude ont été de documenter,
pour le CHBH, les nombres de cultures TB réalisées, les
proportions de cultures positives pour les différents types
de prélèvement et la proportion de patients TB à culture
positive qui ont été enregistrés au Centre de Santé de
l’hôpital pour la TB (TBCC).5,6 L’enregistrement au
TBCC signifie que le patient a été diagnostiqué et a com-
Auteur pour correspondance : M E Edginton, P O Box 542, Kenton on Sea 6191, South Africa. Tél. : (+27) 834 150 775.
e-mail : [email protected]
[Traduction de l’article : « Tuberculosis culture testing at a tertiary care hospital: options for improved management and use for
treatment decisions » Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12(7): 786-791]
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
mencé le traitement pour TB. Un objectif complémentaire
a été de déterminer si oui ou non les patients à culture positive qui n’avaient pas été enregistrés au TBCC avaient
été mis sous traitement TB. Nous avons émis l’hypothèse
qu’une proportion importante de ces patients ne l’était
pas et nous avons tenté de recommander un système
maintenable pour le TBCC et d’autres hôpitaux pour assurer le rappel et le traitement des patients dont la culture
est positive.
MÉTHODES
Contexte
La présente étude a été menée au CHBH, un grand hôpital universitaire qui dessert la population du Sud-Ouest
de Johannesburg. Le diagnostic de TB y est porté chez
environ 7 000 patients par an. Une grande proportion de
patients TB est infectée par le VIH (94% des 60% testés)
et a des examens microscopiques négatifs pour la TB.6
Avant d’être renvoyés à domicile, on suppose que
tous les patients TB sont sensés bénéficier d’un accompagnement et d’un enregistrement au TBCC de l’hôpital,
dont le personnel est composé d’infirmières professionnelles et d’employés pour l’enregistrement. Les patients
reçoivent une provision de médicaments antituberculeux
pour 5 jours et sont référés à des polycliniques spécifiques du district ou à des hôpitaux TB pour la poursuite
du traitement. L’enregistrement au TBCC signifie que les
patients ont été diagnostiqués et mis sous traitement antituberculeux (Figure). Des études antérieures ont montré
que l’intervention du TBCC avait accru de 50% à 95% la
proportion des patients TB renvoyée par l’hôpital à leur
domicile et qui consultait les polycliniques de district.5,6
A l’hôpital, le diagnostic de la TB pulmonaire chez
les adultes est basé sur l’examen microscopique du frottis de crachats selon les recommandations du Programme
National de la Tuberculose.7 Ce sont les National Health
Laboratory Services (NHLS) qui ont la responsabilité des
services du laboratoire de l’hôpital. Il n’existe pas de registre de laboratoire TB ; les résultats individuels sont
envoyés dans les salles de médecine ou dans les départements qui ont demandé les examens.
Salles de médecine :
Diagnostic et mise
en route du traitement
Référer avant
la sortie
NHLS : Frottis
et cultures
DPA : diagnostic et mise
en route du traitement
Résultats pour cette étude
Référer avant
la sortie
TBCC : Enregistrement, Formation
Provision de 5 jours de médicaments TB
Référence à polyclinique/Hôpital TB
Schéma
Il s’agit d’une étude descriptive de patients hospitalisés
dont les dossiers comportent des résultats de culture TB.
Recueil des données
Les données hospitalières ont été recueillies par les investigateurs (LR et MEE). Les visites dans les polycliniques et au domicile des patients ont été assurées par
trois travailleurs de terrain. Les listes électroniques des
résultats de la culture et de l’examen microscopique TB
ont été fournies par les NHLS, accompagnées des détails
concernant les patients, pour une période de 3 mois de
janvier à mars 2006. On a obtenu des résultats pour les
crachats, les produits de tubage gastrique (chez les jeunes
enfants), le sang, le liquide pleural, le liquide céphalo-rachidien et les produits de ponction-aspiration à l’aiguille
fine (PAAF) pour les ganglions lymphatiques. On n’a pas
recueilli les données au sujet du VIH. Les noms des patients chez qui la culture était positive ont été contrôlés
avec les enregistrements du TBCC.
Dans le cas de patients non enregistrés, on a réalisé
une recherche dans quelques dossiers d’hôpitaux et de
polycliniques pour investiguer si ces patients avaient été
diagnostiqués comme tuberculeux et mis sous traitement
ou s’ils étaient décédés. Les données recherchées ont
comporté les notes cliniques, les dossiers de déclaration,
le registre des patients de l’hôpital, les dossiers cliniques
du VIH et les enregistrements TB cliniques du district.
Dans le cas où l’on n’a pas trouvé d’information
dans les sources déjà mentionnées, les adresses ont été
contrôlées dans la base de données de l’hôpital et les patients dont on a obtenu l’adresse ont reçu une visite à leur
domicile. On a fait au moins deux tentatives de localisation des patients lors de ces visites de suivi entre juillet et
septembre 2006.
Analyse des données
Nous avons utilisé MS Excel 2003 (Microsoft, Redmond,
WA, USA) pour le codage des données et l’analyse du
nombre d’échantillons recueillis pour chaque patient, du
nombre de patients ayant au moins une culture positive,
du nombre de patients à culture positive enregistrés ou
non enregistrés et du statut de survie et de traitement des
patients non enregistrés à culture positive. Toutes les données ont été stratifiées en adultes et en enfants (et classées
selon la définition des patients âgés de moins de15 ans
au sein de l’hôpital) et par type de prélèvements obtenus. Les tests χ2 ont été utilisés pour tester la signification
des facteurs de risque pour l’absence d’enregistrement et
pour l’absence de mise en route du traitement.
Ethique
Sortie
Polycliniques de soins
de santé primaires du district
Hôpitaux TB
(pour les patients
très atteints)
Figure Diagramme des mouvements du patient TB au Chris
Hani Baragwanath Hospital. Les lignes pleines concernent les
patients ; les lignes hachurées concernent les échantillons de
laboratoire et les résultats.
NHLS = National Health Laboratory Services ; DPA = Dépar­
tement de patients ambulatoires ; TBCC = Centre de soins TB :
TB = tuberculose.
Nous avons obtenu l’autorisation des directeurs en cause
ainsi que des cliniciens les plus importants et l’étude a
été approuvée par le Comité Ethique de la Faculté des
Sciences de la Santé, University of the Witwaterstrand,
Johannesburg, Afrique du Sud. Les patients retrouvés et
qui n’avaient pas été mis sous traitement ont reçu une
indemnité pour se rendre aller et retour en taxi à l’hôpital ainsi qu’une lettre adressée à un clinicien hospitalier
demandant une évaluation clinique et une prise en charge
appropriée.
Tests de culture pour tuberculose : Hôpital CH Baragwanath
Tableau 1 Résultats des cultures pour la tuberculose par caté­
gorie d’âge et par nombre d’échantillons par patient
Adultes
Enfants
n (%)
n (%)
2 749 (70) 1 160 (30)
Patients examinés
Echantillons par patient*
1 ou 2
2 698 (98)
≥3
51 (2)
≥4
—
Nombre de patients dont
a
u moins une culture
est positive†
586 (21)
Total
n (%)
3 909 (100)
734 (63) 3 432 (88)
—
29 (2,5)
122 (11)
708 (18)
* Les échantillons envoyés proviennent tous de la même admission/
consultation à l’hôpital.
† Un total de 729 échantillons ont été positifs en culture, 21 provenant
de différents échantillons du même patient. Les résultats sont donnés
pour 708 patients.
RéSULTATS
Résultats des cultures TB
Les résultats de laboratoire ont été disponibles pour
5 404 échantillons provenant de 3 909 patients du CHBH
durant la période de 3 mois. Chez 18% des 3909 patients,
la culture s’est révélée positive pour un ou plusieurs
échantillons (Tableau 1). Deux pour cent des adultes ont
fourni plus de deux échantillons pour culture et 2.5% des
enfants plus de trois. On a observé une proportion plus
importante de cultures positives chez les adultes que chez
les enfants (21% vs. 11%, χ2 = 40, P < 0,0001).
Cinquante-sept pour cent des échantillons provenaient
de sites extrapulmonaires. La répartition des taux de
culture positive apparaît au Tableau 2. Chez les adultes,
le taux le plus élevé de culture positive a été enregistré
pour le liquide pleural (40%), les crachats (33%), et les
produits d’aspiration des ganglions lymphatiques (30%).
Les échantillons de liquide céphalo-rachidien (LCR) se
sont révélés positifs dans une faible proportion (6%). Le
type d’échantillon le plus fréquemment soumis à la culture a été le sang (32% d’hémocultures au total). Chez les
1 160 enfants, sur 711 produits de lavage gastrique mis
en culture, 12% se sont révélés positifs. Le rendement de
l’hémoculture a été très faible (2% de positivité).
Examen microscopique
Chez les adultes, les frottis ont été positifs dans 58%
des échantillons de crachats et dans 41% des produits
de ponction-aspiration des ganglions lymphatiques à
l’aiguille fine. Chez les enfants chez qui la culture positive était positive, les frottis ont même été positifs dans
des proportions plus faibles.
Suivi des patients non enregistrés
Sur les 708 patients pour qui les résultats de la culture ont
été positifs, 279 (39%) n’ont pas été enregistrés au TBCC
(Tableau 2). La proportion de patients non enregistrés
est plus importante chez les enfants que chez les adultes
(54% vs. 36%, χ2 = 13,3, P < 0,001). Le pourcentage le
plus important de patients adultes non enregistrés a fourni
des prélèvements provenant des ganglions lymphatiques
(44%) ainsi que du sang (41%) et du liquide céphalorachidien (35%). La proportion la plus importante d’enfants non enregistrés s’est retrouvée parmi ceux dont les
produits de tubage gastrique étaient positifs.
Tableau 2 Nombre de patients à culture positive pour tuber­
culose et proportions de patients non référés au TBCC par caté­
gorie d’âge et par type de prélèvement
Prélèvement
Patients à culture positive
Microscopie
Non
positive enregistrés
A
(frottis)
au TBCC
n (%) n (% de A) n (% de A)
Patients
testés
n
Adultes
Crachats
Sang
Liquide pleural
LCR
Ganglions PAAF
Total
696
869
162
515
507
2 749
228 (33)
130 (19)
64 (40)
31 (6)
133 (30)
586 (21)
133 (58)
0
2
1
54 (41)
190 (32)
77 (34)
53 (41)
13 (20)
11 (35)
59 (44)
213 (36)
Enfants
Crachats
Lavage gastrique
Sang
LCR
Ganglions PAAF
Total
269 28 (10)
711 85 (12)
111
2 (2)
9
0
60
7 (12)
1 160 122 (11)
10 (36)
19 (22)
0
0
3 (43)
32 (26)
9 (34)
55 (65)
1 (50)
—
1 (14)
66 (54)
TBCC = centre de soins pour tuberculose ; LCR = liquide céphalorachidien ; PAAF = ponction-aspiration à l’aiguille fine.
Parmi les 279 patients à culture positive non enregistrés, 67 (24%) étaient sous traitement, 40 (14%) ne
l’étaient pas et 100 (36%) étaient décédés (Tableau 3). Le
décès était survenu à l’hôpital pour 63 d’entre eux (pour
59, peu de jours après l’envoi pour culture) et après la
sortie pour 37 autres. Les dossiers cliniques ont été disponibles aux archives de l’hôpital, mais seulement pour
153 des 279 patients non enregistrés (55%). Les adultes
ont été plus susceptibles que les enfants d’avoir été mis
sous traitement (79% vs. 21%, χ2 = 8,2, P = 0,004). On n’a
pas pu retrouver 72 patients (26% de ceux qui n’avaient
pas été enregistrés). La plupart (n = 47,65%) d’entre eux
n’avaient pas d’adresse enregistrée, d’autres n’étaient pas
chez eux lors des visites à domicile (n = 9), ou n’étaient
pas connus à leur adresse (n = 7), ou avaient déménagé (n
= 2) ou vivaient en dehors de Johannesbourg et n’avaient
pas reçu de visite (n = 7). Parmi les patients introuvables,
38% étaient des enfants. Si nous supposons que la plupart
de ceux dont on ne connaît pas le résultat n’ont pas été
traités, la proportion de sujets à culture positive et non
traités pourrait monter jusqu’à 40%.
Etat du traitement par type d’échantillon
Parmi les patients non enregistrés au TBCC, les proportions les plus importantes de patients effectivement sous
Tableau 3 Statut de traitement de tous les patients à culture
positive qui n’ont pas été enregistrés au TBCC
Statut de traitement
En traitement
Sans traitement
Décédés
Sous traitement
Sans traitement
Traitement inconnu
Traitement inconnu
Total
Adultes
53
21
92
Enfants
14
19
8
47
213
TBCC = centre de soins pour tuberculose.
25
66
Total
n (%)
67 (24)
40 (14)
100 (36)
27
50
23
72 (26)
279 (100)
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 4 Statut de traitement des patients à culture positive
non enregistrés au TBCC par type de prélèvement
Type de
En
Sans
Résultat
prélè­ve­­
traitement traitement Décédés Inconnu Total
ment
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Crachats
28 (33)
11 (13)
29 (34) 18 (21) 86
Lavage
10 (18)
18 (33)
6 (11) 21 (38) 55
gastrique
PAAF
16 (27)
7 (12)
18 (30) 19 (32) 60
ganglions
Liquide
6 (46)
1 (8)
6 (46) 0
13
pleural
Sang
6 (11)
3 (6)
33 (61) 12 (22) 54
LCR
1 (9)
0
8 (73) 2 (18) 11
Total
67 (24)
40 (14) 100 (36) 72 (26) 279 (100)
TBCC = centre de soins pour tuberculose ; PAAF = ponction-aspiration à
l’aiguille fine ; LCR = liquide céphalo-rachidien.
traitement ont été celles qui concernaient la pleurésie TB
(46%) et la TB pulmonaire (33%) (Tableau 4). Le décès
a été plus fréquent chez les patients pour qui les cultures de liquide céphalo-rachidien (73%) ou de sang (61%)
étaient positives.
Soins des patients détectés comme n’étant pas
sous traitement
Vingt-trois patients qui n’étaient pas sous traitement ont
été identifiés à la demande des investigateurs par le personnel de la clinique à qui on a demandé ensuite d’assurer
leur suivi. Les 17 autres patients identifiés à leur domicile par les investigateurs ont fourni des échantillons de
crachats (s’il s’agissait d’adultes) pour des examens par
frottis et culture TB (deux échantillons ont été prélevés et
se sont avérés négatifs). On a demandé à l’ensemble des
17 patients de se rendre à l’hôpital ; deux enfants s’y sont
rendus et ont été mis sous traitement antituberculeux.
DISCUSSION
Nombre d’échantillons et rendement en cultures
positives
L’extrapolation à une année des résultats de notre étude
montre que près de 22 000 cultures sont réalisées chaque
année dans cet hôpital. Au total, chez les adultes, 21%
des échantillons se sont révélés positifs en culture et chez
les enfants 11%. La plupart des patients suspects de TB
pulmonaire n’ont pas fourni plus que les deux échantillons recommandés pour la culture chez l’adulte8 et les
trois chez les enfants.4
Chez les adultes, trois quarts de l’ensemble des
cultures ont été réalisés à partir de prélèvements extrapulmonaires. Les hémocultures et les cultures de liquide
céphalo-rachidien se sont avérées le moins souvent positives. Le taux de positivité plus élevé de la culture du
liquide pleural par comparaison à celui des crachats peut
refléter la difficulté d’obtenir de bons échantillons de crachats chez les patients très atteints. Moins de 60% des
crachats positifs à la culture ont été positifs à l’examen
microscopique des frottis. Selon la politique de l’hôpital,
les cultures auraient dû être réalisées pour tous les patients en retraitement et chez ceux suspects d’une TB à
germes résistants aux médicaments. Nous n’avons pas pu
recueillir rétrospectivement l’information concernant les
indications de la culture.
Absence d’enregistrement
Trente-neuf pour cent des patients à culture positive n’ont
pas été enregistrés au TBCC. Un quart d’entre eux était
sous traitement mais n’avait pas bénéficié au TBCC de
la formation et de l’accompagnement décrits ailleurs.5,6
Certains patients peuvent avoir été référés mais ne sont
pas venus au TBCC et d’autres peuvent ne pas s’être présentés pour le suivi de leurs résultats après être sortis de
l’hôpital et pourraient dès lors ne pas avoir été identifiés comme TB. Dans certains cas, les cliniciens peuvent
avoir négligé de référer leur patient au TBCC.
Résultats chez les patients non enregistrés
Un tiers de sujets qui n’ont pas été enregistrés sont décédés, un grand nombre avant que le traitement ne puisse
agir. Comme on pouvait s’y attendre, le décès est survenu
fréquemment chez les patients dont les hémocultures et
les cultures de liquide céphalo-rachidien se sont avérées
positives. La proportion des sujets non traités a été au
moins de 14% mais probablement plus élevée, jusqu’à
40%. Pour de tels patients, les cultures ont représenté un
gaspillage de ressources puisque leurs résultats n’ont pas
été utilisés pour décider le traitement. Très préoccupante
est la proportion élevée de bébés chez qui la culture du
produit de lavage gastrique s’est révélée positive, et qui
n’étaient pas sous traitement et n’ont pu être retrouvés.
D’autres études ont signalé que les résultats de laboratoire TB n’étaient pas toujours employés adéquatement
pour les soins aux patients. Une étude chez des enfants
dans un hôpital de soins tertiaires à Cape Town en Afrique
du Sud a relevé que le traitement n’avait été commencé
que chez la moitié seulement de 31 enfants à culture TB
positive parce que les résultats n’avaient pas été étudiés.9
Au Malawi, les investigateurs ont démontré qu’une proportion significative des patients TB à bacilloscopie positive n’étaient pas enregistrés à l’hôpital. Dans ce cas, on
a suggéré pour les résultats à bacilloscopie positive une
confrontation des résultats du laboratoire avec les enregistrements pour garantir la comptabilisation de tous les
patients.10 Dans un hôpital aux USA, un système centralisé d’enregistrement pour les patients atteints d’une TB
confirmée par la culture a été recommandé il y a plus de
20 ans lors de la mise en évidence d’un problème similaire de patients perdus de vue.11
Prélèvements extrapulmonaires
A l’exception de la lymphadénite, la confirmation bactériologique de la TB extrapulmonaire n’est pas recommandée au niveau des soins du district.2 Dans notre étude, chez les adultes, 56% de l’ensemble des échantillons
étaient composés de prélèvements de sang, de liquide
céphalo-rachidien et de liquide pleural.
Le rendement des hémocultures a été de 19% et une
proportion importante de ces patients positifs n’a pas été
enregistrée. Nous suggérons que l’hémoculture a été une
option utilisée chez les patients très malades incapables
de tousser. Leur état est reflété par l’importante mortalité dans ce groupe. Cette pratique devrait être revue en
considérant son coût élevé et le fait que les résultats sont
obtenus trop tardivement pour influencer les décisions du
traitement décrit par ailleurs.12
Tests de culture pour tuberculose : Hôpital CH Baragwanath
Recommandations
Les mêmes arguments s’appliquent à une suspicion
de méningite TB caractérisée par un très faible rendement
de la culture et une mortalité élevée et qui est bien diagnostiquée par des tests non bactériologiques.2 Le défaut
de référence au TBCC des patients à cultures positives
pour le sang et le liquide céphalorachidien pourrait être
expliqué par la mortalité élevée dans ce groupe.
La pleurésie TB est la forme la plus fréquente de TB
extrapulmonaire rencontrée dans cet hôpital.5 Quoique
la culture du liquide pleural se soit révélée positive chez
40% des patients atteints de pleurésie TB, l’utilité de ce
test peut être limité pour la prise d’une décision immédiate du traitement antituberculeux. Dans notre situation,
la biopsie pleurale ne constitue pas une option pratique
pour le diagnostic malgré les preuves d’obtention d’un
diagnostic dans 90 à 95% des cas par l’association des
deux techniques.13 La plupart des cas de pleurésie TB à
culture positive ont été enregistrés au TBCC, ce qui suggère que le diagnostic a été porté, que le traitement a été
mis en route et que les patients ont été référés avant que
les résultats de la culture ne soient disponibles.
Près d’un tiers de toutes les cultures de produits
de ponction-aspiration des ganglions lymphatiques (à
l’aiguille fine) s’est avéré positif. Ce test est connu comme fiable chez les patients infectés par le VIH et porteurs
de charges importantes de mycobactéries et également
chez les patients séronégatifs pour le VIH.14 La culture
de ces mycobactéries est importante pour différencier
Mycobacterium tuberculosis des mycobactéries non tuberculeuses.4
La culture en routine n’est pas recommandée dans les
contextes à haute prévalence.17-20 Il faudrait éviter les
cultures inutiles, notamment dans la plupart des formes
extrapulmonaires de la maladie. Nous nous attendons à
ce que d’autres hôpitaux en Afrique du Sud et ailleurs
dans les contextes à haute incidence de TB rencontrent
des difficultés similaires dans l’utilisation des résultats
de culture pour les décisions thérapeutiques. Il est essentiel que dans ces situations les services de santé développent un système de prise en charge des résultats tardifs de cultures et des patients renvoyés à leur domicile.
Nous suggérons que les patients en attente des résultats
des cultures soient référés après leur sortie de l’hôpital
soit à la policlinique ambulatoire de l’hôpital, soit à des
polycliniques de district adéquates où les résultats seront
étudiés et les patients enregistrés et traités. Les patients
devraient être informés des résultats en attente et de l’importance d’y prêter attention. Dans le cas où les patients
ne se présenteraient pas, des listes de résultats de culture
devraient être envoyées régulièrement au TBCC ou au
service équivalent de l’hôpital pour permettre que les patients positifs et non enregistrés puissent être identifiés
à la polyclinique correspondante qui pourra dès lors les
retrouver et les traiter. Il y a lieu de plaider davantage
au sujet du rôle du TBCC, pour veiller à ce que tous les
patients diagnostiqués y soient envoyés. Au moment de
l’admission, il faudrait prêter plus d’attention à l’enregistrement exact des adresses des patients et conserver un
registre des fiches des patients.
Coûts
Remerciements
Le nombre important de cultures réalisées entraîne des
coûts élevés. Le coût de chaque test représente 92 Rand
Sud Africain (92 ZAR = 13 US$) alors que le coût des
hémocultures est de 252 ZAR (36 US$).15 Les investigations de laboratoire constituent le coût le plus élevé pour
l’hôpital.16 En se basant sur nos observations, les coûts
annuels des cultures devraient être de 2,6 millions ZAR
(370,000 US$).
Les auteurs reconnaissent le rôle respectif des différentes
personnes qui ont contribué de diverses manières à cette étude.
Il s’agit des personnes suivantes : A. Barnard, les directeurs de
district, le personnel TB de la polyclinique et les travailleurs
de santé de la collectivité (Johannesburg Health Department),
X Poswa, V Gabashane (National Health Laboratory Services),
A Black, D Moore, le direction de l’hôpital et le bureau d’enregistrement (Chris Hani Baragwanath Hospital). Le travail a
reçu le soutien de l’United States Agency for International Development (USAID) (subside HRN-A-00-00-00018-00) via la
Tuberculosis Coalition for Technical Assistance (TBCTA).
Limitations
Une limitation de notre étude est son schéma rétrospectif,
ce qui signifie que nous n’avons eu connaissance ni des
raisons qui ont poussé à demander les cultures, ni des
catégories de traitement des patients, ni de leurs résultats
VIH. Nous n’avons pas pu retrouver un quart des patients
non enregistrés, surtout parce que l’hôpital n’avait pas
noté leurs adresses.
CONCLUSIONS
Bien que la culture puisse être utile dans de nombreuses
situations et qu’elle ait identifié de nombreux patients
dont les frottis étaient négatifs, nos résultats suggèrent
qu’on a demandé un trop grand nombre de cultures de
prélèvements de sang et de liquide céphalo-rachidien.
Fréquemment, les patients dont les résultats étaient positifs n’ont pas eu de suivi, ce qui signifie que les tests ont été
réalisés indépendamment des décisions thérapeutiques.
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