Formulaire de demande de prêt de matériel sportif

Direction Générale du Sport
Réservé à l'Administration
N° de demande :
Centre de Conseil du Sport
de Hainaut Ouest
Rue du Chemin de Fer, 433
7000 - Mons
Tél. 065 / 55.54.32 - Fax 065 / 55.54.39
E-mail : [email protected]
Ouvert du lundi
Bureau : 09:00 - 17:00 (16h00 vendredi)
au vendredi
Accès au dépôt : 09:00 - 16:00
NB : en dehors de cet horaire, uniquement sur rendez-vous
N° de
semaine
Représentant
Nom
N° de facture :
31 VFA -
-
(En cas de casses ou de manquants)
Date du paiement :
(18 ans min. car il engage l'OBE, terme défini ci-dessous)
*1
Prénom
Fonction
Rue & n°
Localité
C.P.
N° de tél. où joindre le représentant Fixe
pendant les heures de bureau :
GSM
Courriel
Signature du Représentant *1 :
Le fait de signer le présent document implique que le Représentant a pris connaissance du
Règlement général de Prêt (présent sur le site Adeps) et qu'il l'accepte dans son intégralité
Nom et adresse de l'Organisme
Bénéficiaire Emprunteur (OBE)
Nom :
N° d'affiliation (le cas échéant)
Rue & n°
Localité
C.P.
Dénomination et adresse du LIEU où sera utilisé le matériel emprunté
Nom :
Rue & n°
Localité
C.P.
Province : BR-W
BXL
Durée souhaitée du prêt : du
Christophe Champagne,
inspecteur.
Décision du
Prêteur Adeps
Demande acceptée
Demande refusée
du
HAI
LUX
LGE
NAM
au
au
………………………………………………………
……………………………………........….. (motif)
Le fonctionnaire responsable :
*1
: doit être légalement qualifié (18 ans min.) pour engager la responsabilité de l'organisme bénéficiaire emprunteur et de l'organisme reconnaissant l'OBE
Formulaire de
demande de prêt
de matériel sportif
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N° à rappeler dans toute correspondance
Cadre réservé à l'administration
Dernière mise à jour : JIP - 2011-11-28LU
Vo
Gy
Ju
Co
Te
Fo
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Mi
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R
N
O
B
G
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1 - Bénéficiaires
2 - Statut du Bénéficiaire
Fédérations sportives :
Administration :
Clubs :
ASBL :
CSL / CSLI :
N° BCE
Administration :
Enseignement :
Association de fait :
précisez le réseau :
Autre (précisez) :
(Com.française / Libre / Communal / Provincial …)
précisez le niveau :
(maternel / primaire / secondaire / supérieur...)
Parascolaire :
Plaines de jeux agréées :
Autre (précisez) :
3 - Activités
4 - Situation de l'activité
Discipline sportive :
Possibilité de cocher plusieurs cases
Nombre de participants :
A l'intérieur :
Nombre de spectateurs :
A l'extérieur couvert :
Compétitions* :
A l'extérieur non couvert :
5 - Objectif de l'activité
Entrainement :
Stage :
Ne cocher qu'une seule case
Ne cocher
qu'une
seule case
Démonstrations* :
Perfectionnement :
Animation sportive :
Initiation/perfectionnement :
Journée sportive :
Initiation :
Cours d'éducation physique :
Découverte :
*
Promotion :
joindre le programme de l'activité
6 - Niveau de l'activité
Création d'un club :
International :
Recrutement :
National :
Autre (précisez) :
Provincial :
Communal :
7 - Prise et remise du matériel
Accusé de Prise du matériel : le bénéficiaire accepte le règlement relatif au prêt de matériel
NB : le matériel manquant ou abîmé sera facturé au bénéficiaire
Date :
Matériel non remis lors
de la restitution par le
Responsable Prise/Remise
Nom et signature du Représentant ou du
Responsable Prise/Remise :
Nom et signature
de l'agent Adeps de service
Motif, date, nom
et signature
de l'agent Adeps
Accusé de Remise du matériel : A la date ci-dessous, le matériel prêté a été repris par le CAPMaS.
Si l'agent Adeps de service constate que des articles sont manquants ou abîmés, en face de chaque article concerné
doivent figurer le nom et la signature du Représentant ou du Responsable Prise/Remise
Date :
Nom et signature du Représentant ou du
Responsable Prise/Remise
Nom et signature
de l'agent Adeps de service
Prise
Athlétisme
Balle à lancer 300gr
Balle à lancer 400gr
Balle à lancer 500gr
Haie
Kit d'athlétisme
Poids Indoor 3kg
Poids Indoor 4kg
Poids Indoor 5kg
Poids Indoor 6kg
Poids fonte 2000gr
Poids fonte 3000gr
Poids fonte 4000gr
Poids fonte 5000gr
Poteaux Saut Hauteur
Témoin Aluminium
Natation & WP
Badminton
Filet
Poteau
Raquette
Balle pelote
Base Ball
Batte initiation en mousse
Balle initiation en mousse
Batte
Basket
Ballon Taille 5
Ballon Taille 6
Ballon Taille 7
Ballon mini basket
Football
Ballon Taille 4
Ballon Taille 5
Golf
Kit de golf dame
Kit de golf homme
Kit snagolf
Manquant
Abîmé
Intact
Préparé
Accordé
Matériel
Demandé
Liste des articles disponibles (en fonction du stock)
Nom et signature obligatoire pour le
matériel constaté manquant ou abîmé
Remise
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Prise
Natte
Tapis
Handball
Ballon synthétique
Ballon Taille 3 cuir
Mini Handball
Hockey
Crosse
Judo & arts martiaux
Natation
Cerceaux natation
COURSE D'Orientation
Omnisport
Les chasubles devront être nettoyées avant le retour au dépôt
Pétanque
Jeu de 4 boules
Nom et signature obligatoire pour le
matériel constaté manquant ou abîmé
Remise
Athlétisme
Gymnastique
Chasuble rouge
Chasuble verte
Ballon feutre
Cage à ballons
Claquoir
Compresseur
Cônes
Corde à grimper
Marquoir 35/50
Marquoir 50/60
Médecine ball 1kg
Médecine ball 2kg
Médecine ball 3kg
Médecine ball 4kg
Médecine ball 5kg
Mètre ruban 10m
Mètre ruban 50m
Porte-voix (piles non fournies)
Tambourin
Manquant
Abîmé
Intact
Préparé
Accordé
Matériel
Demandé
Liste des articles disponibles (en fonction du stock)
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Prise
Athlétisme
Rugby
Ballon
Tennis
Kit psychomotricité tennis
Mini tennis 2 poteaux, 1 filet
Raquette 45 cm
Raquette 70 cm
Tennis de table
Filet
Palette
Table
Trampoline
Unihockey
Balle
Crosse scolaire (80cm)
Volley Ball
Ballon mini plastique jaune
Ballon mini
Ballon
Filet
Kit psychomotricité volley
Poteaux
Beach Volley
Kit complet + sac
Psycho
Comp
Comp
Divers
- -Judo
Gym
Tdt
mot
Water-polo
Ballon
Handisport
Kit handisport complet
Kit Goalball
Kit Cécifoot
Kit Boccia
Manquant
Abîmé
Intact
Préparé
Accordé
Matériel
Demandé
Liste des articles disponibles (en fonction du stock)
Nom et signature obligatoire pour le
matériel constaté manquant ou abîmé
Remise
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