Pre0074-ZERBIB Frank.pptx

Signes endoscopiques et prise en charge d'une œsophagite à
éosinophiles
Frank ZERBIB Hôpital Saint-­‐André Bordeaux Déclaration d’intérêts
Aucun
Homme de 25 ans
Admis aux urgences pour impaction oesophagienne alimentaire
Episode identique 1 an avant :
Ablation du CE alimentaire
FOGD normale
Pas d’autre examen complémentaire
Dysphagie modérée depuis des années, pas de RGO
Mange avec prudence certains aliments (viandes)
Pas de perte de poids
ATCD :
Appendicectomie
Rhinite allergique
Homme de 25 ans
Admis aux urgences pour impaction oesophagienne alimentaire
Episode identique 1 an avant :
Ablation du CE alimentaire
FOGD normale
Pas d’autre examen complémentaire
Dysphagie modérée depuis des années, pas de RGO
Mange avec prudence certains aliments (viandes)
Pas de perte de poids
ATCD :
Appendicectomie
Rhinite allergique
Base de données US 2002-2005 (n=74162 patients)
> 363 EE (0,5%)
Kapel et al, Gastro 2008
Base de données US 2002-2005 (n=74162 patients)
> 363 EE (0,5%)
Kapel et al, Gastro 2008
Base de données US 2002-2005 (n=74162 patients)
> 363 EE (0,5%)
Kapel et al, Gastro 2008
Signes endoscopiques des œsophagites à éosinophiles
Aspect pseudo-tracheal
Sillons longitudinaux
Exsudats
(Dépôts blanchâtres)
Décollements muqueux
Sténose
Classification endoscopique des œsophagites à éosinophiles
Critères majeurs
Anneaux œsophagiens (aspect "pseudo-trachéal")
Grade 0: Aucun
Grade 1: Léger (discrets, circonférentiels visibles à l'insufflation)
Grade 2: Modéré (nets mais n'empêchant pas le passage de l'endoscope)
Grade 3: Sévère (ne permettant pas le passage de l'endoscope)
Exsudats (dépôts blanchâtres, plaques)
Grade 0: Aucun
Grade 1: Modéré (<10% de la muqueuse)
Grade 2: Sévère (ne permettant pas le passage de l'endoscope)
Sillons longitudinaux
Grade 0: Absent
Grade 1: Présents
Œdème (disparition de la vascularisation, pâleur de la muqueuse)
Grade 0: Absent
Grade 1: Présent
Sténose
Grade 0: Absente
Grade 1: Présent
Critères mineurs
Friabilité muqueuse (passage de l'endoscope, biopsie)
Grade 0: Absente
Grade 1: Présent
Rétrécissement de la lumière œsophagienne
Grade 0: Absent
Grade 1: Présent
Hirano et al, Gut 2013
Anneaux (pseudo-trachée)
70%
Sillons linéaires
70%
Exsudats
60%
Sténoses
30%
Décollements (oesophagite disséquante)
10%
Aspect endoscopique normal dans 10 à 25% des cas
Biopsies systématiques en cas de dysphagie inexpliquée
Confirmation du diagnostic : biopsies oesophagiennes
2 à 4 biopsies
> Oesophage proximal
> Oesophage distal
Sensibilité de 100%
Dellon et al, ACG guidelines, AJG 2013
Anatomo-pathologie
≥ 15 eos intrapéthéliaux/HPF
Microabcès à éosinophiles
Hyperplasie zone basale
Diagnostic différentiel
•  RGO (QS)
•  Gastroentérite à éosinophiles
> biopsies gastriques et duodénales ++
•  Connectivites
•  Infection (Herpes, Candida)
•  Crohn
•  Syndrome Hyperéosinophilique
•  Oesophagite médicamenteuse
Cas particulier
Eosinophilie œsophagienne répondant aux IPP
30-50% des patients répondent
à 2 mois d’IPP (RABE 20x2)
> clinique et histologie
80% des patients avec RGO
Molina-Infante et al, CGH 2011
Eosinophilie œsophagienne sur les biopsies
Eliminer les diagnostics différentiels
Eosinophilie œsophagienne isolée
IPP double dose 2 mois puis nouvelle
endoscopie et biopsies
Pas de réponse
(Symptômes et éosinophilie œsophagienne)
Œsophagite à éosinophiles
?
Réponse
(Symptômes et éosinophilie œsophagienne)
Eosinophilie
œsophagienne
sensible aux IPP non
liée au RGO
RGO avec
éosinophiles
Polymorphisme
génétique
Straumann et al, Gut 209 in press
Rothenberg, Gastro 2009
Objectifs thérapeutiques
•  Soulagement symptomatique ++
•  Rémission histologique ?
•  Surveillance :
•  Suivi de la compliance et des complications du traitement
•  Suivi endoscopique (selon symptômes?)
•  Traitement d’entretien ?
Les corticoïdes topiques
Corticoïdes en nébulisation
- fluticasone 250µg/dose
- budésonide 1mg/2ml
2 bouffées matin et soir 8 semaines
1 bouffée matin et soir 8 semaines
> Pulvériser dans la bouche et déglutir ++
Corticoïdes gel visqueux
- Budésonide
préparation magistrale 1mg/2ml dans 5 g de sucralose
Une prise matin et soir
Ø  Faire un bain de bouche à l'eau (sans avaler) après chaque prise
Ø  Aucun aliment solide ou liquide dans les 30 minutes suivant la prise
Dellon et al, ACG guidelines, AJG 2013
Les corticoïdes topiques
Ø  60 à 75% de réponses cliniques et histologiques
Ø  Effets secondaires :
candidose buccale (1%)
candidose
œsophagienne (5-30%)
Ø  Nouvelles formes galéniques en phase III (Bud effervescent)
Ø  Rechutes fréquentes à l’arrêt > traitement d’entretien ?
Traitements de 2ème intention
•  Corticoïdes systémiques
•  Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes
•  Montelukast
20-40 mg/j
•  Stabilisateurs de mastocytes
•  Cromolyn sodium 100 mg/day
•  Régime alimentaire > traitement d’entretien (enfants)
Régime d’exclusion « 6 aliments»
Produits laitiers
Blé
Légumineuses/noix
Soja
Œufs
Poissons et fruits de mer
50-60%
28-60%
10-25%
10-25%
5-28%
20%
75% de
rémission
clinique et
histologique
absence de concordance entre les résultats des tests allergiques
cutanés et la positivité d'un test de réintroduction alimentaire
Lucendo et al, JACI 2013; Gonsalves et al, Gastro 2012
Régime d’exclusion « 6 aliments»
Gonsalves et al, Gastro 2012
Régime d’exclusion « 6 aliments»
Lucendo et al JACI 2013
Les dilatations œsophagiennes
Avant dilatation
Après dilatation
“Take home messages”
•  Aspects endoscopiques et biopsies œsophagiennes ++
•  Les relations entre œsophagite à éosinophiles et reflux
gastro-œsophagien sont complexes (traitement d'épreuve
par IPP)
•  1ère intention : corticoïdes topiques (modalités de prise ++)
•  Un régime alimentaire d'exclusion peut être proposé (75%
de rémission clinique et histologique)
•  Dilatations endoscopiques en cas de sténose
œsophagienne significative
Question 1
Quel(s) aspect(s) endoscopique(s) peut (peuvent) être
retrouvé(s) en cas d'œsophagite à éosinophiles?
1 - Sténose œsophagienne non franchissable
2 - Sillons longitudinaux
3 - Aspect pseudo-trachéal de l’œsophage
4- Dépôts blanchâtres
5 - Décollements muqueux lors des biopsies
Question 1
Quel(s) aspect(s) endoscopique(s) peut (peuvent) être
retrouvé(s) en cas d'œsophagite à éosinophiles?
1 - Sténose œsophagienne non franchissable
2 - Sillons longitudinaux
3 - Aspect pseudo-trachéal de l’œsophage
4- Dépôts blanchâtres
5 - Décollements muqueux lors des biopsies
Question 2
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant
les œsophagites à éosinophiles?
1 - L'objectif du traitement est la rémission clinique et histologique
2 - Un bilan allergologique est indispensable avant d'envisager le
traitement
3 - Le traitement de première intention repose sur les corticoïdes par voie
générale
4 – En cas de sténose œsophagienne, les dilatations exposent à un risque
élevé de perforation
5 - Un régime d'exclusion alimentaire peut obtenir la rémission
Question 2
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant
les œsophagites à éosinophiles?
1 - L'objectif du traitement est la rémission clinique et histologique
2 - Un bilan allergologique est indispensable avant d'envisager le
traitement
3 - Le traitement de première intention repose sur les corticoïdes par voie
générale
4 – En cas de sténose œsophagienne, les dilatations exposent à un risque
élevé de perforation
5 - Un régime d'exclusion alimentaire peut obtenir la rémission