Œsophagite à éosinophiles : une « maladie émergente »

Ann Pathol 2007 ; 27 : 417-25
Œsophagite à éosinophiles :
une « maladie émergente »
Mise au point
Sophie Collardeau-Frachon, Valérie Hervieu, Jean-Yves Scoazec
Service central d’anatomie et cytologie pathologiques, Hospices civils de Lyon, hôpital Édouard-Herriot,
69437 Lyon cedex 03.
Collardeau-Frachon S, Hervieu V,Scoazec JY. Œsophagite à éosinophiles : une « maladie émergente ».
Ann Pathol 2007 ; 27 : 417-25.
Summary
Eosinophilic esophagitis: an “emerging
disease”
Eosinophilic esophagitis is a recently identified disease.
The histological examination of esophageal biopsies is
essential for its diagnosis, which is made with steadily
increasing frequency. Eosinophilic esophagitis is an
anatomoclinical entity, involving both children and
adults, characterized by a dense and isolated infiltration
of the esophageal mucosa by eosinophils, revealed by
clinical symptoms of upper digestive tract origin and resistant to anti-acid treatment with IPP at high doses. Eosinophilic esophagitis is currently interpreted as an allergic
disease, even though its pathogenesis remains unclear.
The disease has a chronic course with persistent or
relapsing symptoms, present with symptoms similar to
those of gastro-esophageal reflux or with dysphagia.
Endoscopic examination shows the presence of charac-
Résumé
L’œsophagite à éosinophiles est une pathologie d’identification récente, dont le diagnostic
est porté de plus en plus fréquemment.
L’examen anatomopathologique apporte une
contribution essentielle à son diagnostic.
L’œsophagite à éosinophiles est définie comme
une entité anatomoclinique, touchant les
enfants et les adultes, caractérisée par une
infiltration massive et isolée de l’œsophage par
des éosinophiles, révélée par des symptômes
cliniques traduisant une atteinte du tube
digestif haut, non améliorée par un traitement
anti-acide efficace utilisant des inhibiteurs de
la pompe à protons. L’œsophagite à éosinophiles est considérée comme une maladie de type
allergique, mais sa pathogénie est encore mal
connue. La maladie, d’évolution chronique, se
révèle par des symptômes comparables à ceux
du reflux gastro-œsophagien ou par une dysphagie. L’examen endoscopique révèle des
lésions caractéristiques mais non pathognomoniques (sténoses, anneaux circulaires,
teristic, but not pathognomonic, lesions (stenoses, strictures, circular rings, reduction of calibre, white specks,
granularity of the mucosa). The histological diagnosis
requires multiple biopsies taken all along the esophagus.
The main sign is the presence of a dense eosinophilic infiltrate of the mucosa: a peak density of more than 15 eosinophils in at least one x400 field is the minimal criteria
required for diagnosis. Associated lesions correspond to
tissue damage and repair secondary to eosinophil activation (basal hyperplasia, microabscesses, fibrosis of the
lamina propria). The treatment is based on dietary measures (allergen exclusion) and on the use of anti-inflammatory drugs, mainly corticoids. In conclusion,
eosinophilic esophagitis is an emerging disease, important
to identify, since it requires a specific treatment, different
from that of reflux esophagitis. ✦
Key words: Eosinophilic esophagitis, esophagus, allergy,
eosinophils.
réduction de calibre, taches blanchâtres, granularité de la muqueuse). Le diagnostic histologique nécessite des biopsies multiples
pratiquées sur toute la hauteur de l’œsophage. Le signe cardinal est la présence d’une
infiltration massive par des éosinophiles : une
densité supérieure à 15 éosinophiles dans au
moins 1 champ à x 400 est la condition minimale requise pour retenir le diagnostic. Les
signes associés témoignent de l’activation des
éosinophiles et des lésions tissulaires
secondaires à cette activation (hyperplasie de
la couche basale, microabcès, fibrose du chorion). Le traitement repose sur un régime diététique adapté (exclusion des allergènes) et
l’utilisation d’anti-inflammatoires, notamment
de corticoïdes, par voie générale ou locale. En
conclusion, les pathologistes doivent se familiariser avec cette « maladie émergente » : son
diagnostic est important car il débouche sur un
traitement spécifique, différent de celui de
l’œsophagite par reflux. ✦
Mots-clés : œsophagite à éosinophiles, œsophage, allergie, éosinophiles.
© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Accepté pour publication
le 20 février 2008
Tirés à part :
Jean-Yves Scoazec,
voir adresse
en début d’article.
e-mail :
[email protected]
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Sophie Collardeau-Frachon et al.
à éosinophiles est une
L’maladie d’actualité.
Elle est désormais
ŒSOPHAGITE
reconnue comme une entité distincte de la
classique œsophagite par reflux, avec laquelle
elle a été longtemps confondue. Ses critères
diagnostiques font l’objet d’un consensus
récent [1]. La fréquence avec laquelle son
diagnostic est porté est en constante et rapide
augmentation, ce qui la fait considérer
comme une « maladie émergente » [2-5].
D’abord considérée comme une maladie
pédiatrique, elle est désormais reconnue
comme une des causes d’œsophagite chronique chez l’adulte [6].
Le pathologiste a un rôle important à jouer
dans le diagnostic et la prise en charge des
patients, enfants et adultes, atteints d’œsophagite à éosinophiles. Il est donc important
de se familiariser avec les caractères histologiques, parfois trompeurs, de cette affection souvent méconnue et de bien connaître
ses critères diagnostiques. Dans cette mise
en point, nous envisagerons successivement
la définition de l’œsophagite à éosinophiles,
l’historique de sa reconnaissance progressive comme une entité anatomoclinique
distincte, ses caractéristiques cliniques, endoscopiques et histologiques, son diagnostic différentiel et son histoire naturelle.
Définition
L’œsophagite à éosinophiles est définie
comme une entité anatomoclinique (le point
est important), touchant les enfants et les
adultes, caractérisée par une infiltration
massive et isolée de l’œsophage par des
éosinophiles, révélée par des symptômes
cliniques traduisant une atteinte du tube
digestif haut, non améliorée par un traitement
anti-acide utilisant des inhibiteurs de la
pompe à protons à dose efficace [1]. Le terme
d’œsophagite à éosinophiles est aujourd’hui
préféré à d’autres termes qui ont pu être
proposés dans le passé, comme œsophagite
idiopathique, œsophagite allergique, œsophagite à éosinophiles primitive [1].
Historique
Les premières descriptions de ce qui est
aujourd’hui l’œsophagite à éosinophiles
remontent à la fin des années 1970 et au début
des années 1980, lorsque des cas de patients,
notamment pédiatriques, souffrant de symptômes de reflux sévères résistant au traitement
anti-acide et présentant une infiltration dense
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de la muqueuse œsophagienne par des
éosinophiles, ont été rapportés dans la littérature [7]. L’originalité de ces patients n’a
toutefois pas été immédiatement reconnue :
ils sont restés inclus dans le cadre général
du reflux gastro-œsophagien ; la conclusion
tirée à l’époque a été que la présence d’une
forte densité d’éosinophiles dans la muqueuse
œsophagienne était un signe de mauvais
pronostic dans le cadre d’un syndrome de
reflux gastro-œsophagien. Les pathologistes
ont alors admis l’idée que la présence
d’éosinophiles dans la muqueuse œsophagienne était un signe non spécifique, faisant
partie des lésions histologiques susceptibles
d’être associées au reflux gastro-œsophagien,
notamment chez l’enfant.
Deux articles « fondateurs » ont permis d’isoler
l’entité qui deviendra l’œsophagite à éosinophiles. Le premier, basé sur une série de
patients adultes, a été publié en 1993 [8] ; le
second, basé sur une importante série de
patients pédiatriques, est paru en 1995 [9].
Dans ces deux travaux indépendants, les
auteurs montrent que la présence d’une
infiltration très dense de la muqueuse œsophagienne par des éosinophiles peut exister
en l’absence de signes objectifs de reflux et
peut en revanche être associée à un contexte
clinique particulier, caractérisé par la fréquence élevée de manifestations allergiques.
C’est à partir de ces travaux qu’émerge le
concept d’une forme particulière d’œsophagite, d’origine allergique, qui recevra finalement le nom d’œsophagite à éosinophiles.
Depuis cette date, de nombreux travaux ont
été consacrés à cette « nouvelle » entité, à sa
présentation clinique et endoscopique, à
ses caractères histologiques, à sa pathogénie
et à son traitement.
Caractères cliniques
et endoscopiques
La fréquence de l’œsophagite à éosinophiles
est difficile à estimer. Elle semble en augmentation constante et rapide depuis plusieurs années, même s’il est difficile de faire
la part de ce qui revient à une augmentation
réelle de l’incidence dans la population
générale et de ce qui est dû à une amélioration
du diagnostic, en raison d’une meilleure
connaissance de la maladie et à une modification des pratiques des endoscopistes et
des pathologistes. Une récente étude [10]
montre que, dans la population suédoise
adulte, une hyperéosinophilie tissulaire est
présente dans environ 5 % des biopsies
œsophagiennes et que 1 % des cas répond
Œsophagite à éosinophiles
aux critères diagnostiques de l’œsophagite
à éosinophiles. Une étude américaine, restreinte à la pathologie pédiatrique, a conclu
à une multiplication par 4 de la fréquence
du diagnostic entre 2000 et 2003, l’incidence
de la maladie s’établissant actuellement à
1 cas nouveau pour 10 000 enfants et par an
et sa prévalence à 4 pour 10 000 enfants [11].
En Suisse, l’incidence du diagnostic chez
l’adulte serait passée de 2 pour 100 000 à
27 pour 100 000 sur une période de 16 ans [12].
Certains travaux, basés sur une relecture
rétrospective de l’ensemble des documents
histologiques disponibles pendant des périodes prolongées, suggèrent cependant que
l’incidence réelle est restée constante et
que son apparente augmentation est davantage due à un meilleur diagnostic qu’au rôle
d’éventuels facteurs environnementaux
[13].
La maladie touche plus fréquemment le
sexe masculin, qui représente 65 à 75 % des
cas décrits [1]. Environ deux fois plus de cas
pédiatriques que de cas adultes ont été rapportés dans la littérature [1] ; l’âge des
patients au moment du diagnostic varie très
largement, de 4 mois à 89 ans [1]. De 50 à 80 %
des patients, selon les séries, présentent une
affection de nature allergique (asthme, rhinite
allergique, eczéma) au moment du diagnostic ou lors du suivi ; des antécédents familiaux de maladies allergiques sont présents
dans environ 40 % des cas [1, 14]. Enfin, des
antécédents familiaux de pathologies œsophagiennes (sténoses, œsophagite à éosinophiles documentée) sont mis en évidence
dans près de 10 % des cas [14, 15].
Les symptômes cliniques diffèrent légèrement
chez l’enfant et chez l’adulte [1]. Chez l’enfant,
les symptômes habituels sont similaires à
ceux d’un reflux gastro-œsophagien sévère
(brûlures et régurgitations) ; chez les enfants
les plus jeunes, un refus d’alimentation est
possible ; les enfants plus âgés se plaignent
plus souvent de dysphagie, présente dans 10
à 20 % des cas [14]. Chez l’adulte, le symptôme le plus fréquent est la dysphagie,
notamment aux solides. Un point essentiel
dans les deux cas est que les symptômes
cliniques ne sont pas améliorés par un traitement anti-acide à base d’inhibiteurs de la
pompe à protons, même à fortes doses.
La présentation endoscopique de l’œsophagite à éosinophiles est variable [1]. Différentes
lésions peuvent être observées [14, 16-18] :
sténoses localisées, anneaux circulaires
(réalisant un aspect dénommé trachealization par les auteurs anglo-saxons lorsqu’ils
sont multiples, car l’œsophage ressemble
alors à la trachée avec ses anneaux cartilagineux), sillons longitudinaux s’étendant sur
une hauteur variable, réduction du calibre
de l’œsophage, tâches blanchâtres multiples
en relief simulant des papillomes, muqueuse
friable, granulaire, en « papier crépon »…
Aucune de ces anomalies n’est pathognomonique de l’œsophagite à éosinophiles,
mais la présence d’au moins l’une d’entre
elles doit faire évoquer le diagnostic [1]. Les
anomalies endoscopiques sont souvent de
distribution focale et hétérogène ; de larges
intervalles de muqueuse apparemment saine
sont présents ; dans certains cas, la muqueuse
peut même être apparemment dépourvue
de toute anomalie macroscopique. Le reste
du bilan endoscopique montre l’absence
d’anomalie de la muqueuse gastrique et de
la muqueuse duodénale [1]. La mesure du pH
intra-œsophagien peut être utile pour éliminer
un reflux et un contrôle endoscopique après
traitement anti-acide est intéressant pour
montrer l’absence de réponse à un traitement
effectué à doses habituellement efficaces
[1].
Diagnostic histologique
Les lésions histologiques sont dominées par
l’existence d’une infiltration massive de la
muqueuse œsophagienne par des éosinophiles, associée à des signes témoignant d’une
agression tissulaire par ces éléments cellulaires [1, 19]. Toutefois, la présence d’éosinophiles dans la muqueuse œsophagienne n’est pas
pathognomonique de l’œsophagite à éosinophiles ; il existe d’autres causes d’éosinophilie
tissulaire dans l’œsophage (tableau I) [1]. Ce
qui fait la différence entre l’œsophagite à
éosinophiles et les autres pathologies associées à une éosinophilie tissulaire dans
l’œsophage, c’est le caractère « massif » de
TABLEAU I. — Principales étiologies des hyperéosinophilies œsophagiennes
TABLE I. — Main etiologies of esophageal eosinophilia
Reflux gastro-œsophagien
Infections (Candida, Gnathostoma, parasitoses…)
Hypersensibilité médicamenteuse (alendronate,
tétracyclines, clindamycine, AINS…)
Œsophagite à éosinophiles
Gastro-entérite à éosinophiles
Syndrome hyperéosinophilique
Maladie de Crohn
Connectivites
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Sophie Collardeau-Frachon et al.
l’infiltration par les éosinophiles. Il est donc
nécessaire de déterminer un seuil quantitatif
définissant à partir de quelle densité cellulaire en éosinophiles l’infiltration peut être
objectivement considérée comme « massive ». Pour déterminer si la densité en éosinophiles dans un prélèvement œsophagien
atteint ou non ce seuil, il faut compter le
nombre de cellules par unité de surface
selon une méthode de comptage fiable,
reproductible et pertinente [1]. Deux problèmes se posent donc : (a) comment compter les
éosinophiles ?, (b) quelle valeur seuil retenir ?
Le diagnostic d’œsophagite à éosinophiles
ne peut cependant pas reposer exclusivement
sur une valeur seuil de densité tissulaire
en éosinophiles : ce chiffre doit être pondéré en fonction du contexte clinique et le
diagnostic doit être étayé par des arguments
qualitatifs témoignant d’une activation des
éosinophiles et de l’existence de lésions tissulaires locales induites par cette activation
[1]. Les lésions histologiques associées sont
donc essentielles pour le diagnostic positif
et le diagnostic différentiel.
Quel matériel tissulaire ?
Un point essentiel pour la conduite diagnostique est que les lésions de l’œsophagite à
éosinophiles sont fréquemment focales et
de distribution hétérogène et qu’elles peuvent intéresser toute la hauteur de l’œsophage ; un large échantillonnage biopsique
est donc indispensable.
Les recommandations internationales [1]
insistent sur la nécessité de disposer de biopsies œsophagiennes multiples pratiquées :
– sur toutes les lésions endoscopiques
visibles ;
– de façon systématique, en muqueuse apparemment saine, à trois niveaux de l’œsophage (supérieur, moyen et inférieur).
Il a en effet été bien démontré que l’infiltration à éosinophiles caractéristique de la
maladie peut toucher n’importe quel segment de l’œsophage et qu’elle peut exister
en l’absence de toute lésion endoscopique
(dans certaines séries, jusqu’à 30 % des
patients présentent des lésions histologiques
significatives malgré un aspect apparemment
normal de la muqueuse œsophagienne).
Idéalement, les biopsies doivent être profondes et intéresser le chorion, afin de permettre la mise en évidence des lésions très
suggestives de la couche sous-épithéliale. Il
est cependant souvent difficile, comme dans
toute pathologie œsophagienne, de réaliser
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Ann Pathol 2007 ; 27 : 417-25
des prélèvements suffisamment profonds
pour répondre à ces critères [19].
En plus de biopsies œsophagiennes multiples,
il faut pratiquer, en cas de suspicion d’œsophagite à éosinophiles, des biopsies de l’estomac et du duodénum, dont le principal
intérêt sera de confirmer l’absence de lésion
histologique dans les autres segments du
tube digestif haut [1]. Les prélèvements gastriques ont un autre intérêt potentiel : celui
de mettre en évidence les lésions histologiques
témoignant d’un traitement prolongé par les
inhibiteurs de la pompe à protons, comme
une hyperplasie des cellules pariétales, voire
la présence des polypes glandulo-kystiques ;
la présence de ces lésions confirme la bonne
compliance au traitement et le caractère effectivement résistant des symptômes cliniques.
Enfin, afin d’assurer une bonne sensibilité
de l’examen histologique pour la mise en
évidence des éosinophiles, il faut absolument
éviter les fixateurs comme le liquide de Bouin
et privilégier les fixateurs formoliques qui
facilitent la détection de ces cellules (d’autant
plus lorsque le fixateur a été additionné
d’éosine pour teinter les biopsies et faciliter
leur repérage par les techniciens avant la
mise en route) [1].
Comment compter les éosinophiles ?
Plusieurs techniques ont été proposées [19].
La plus simple est de rechercher à faible
grandissement les foyers de plus haute densité en éosinophiles et de compter, dans ces
territoires, le nombre d’éosinophiles dans
un champ à fort grandissement (× 400), choisi
pour présenter la densité apparemment la
plus forte. Cette méthode, dite de la densité
maximale (ou peak density), est la plus adaptée au diagnostic quotidien mais elle risque
d’introduire des biais de sélection. Une
deuxième méthode est de compter systématiquement le nombre d’éosinophiles à fort
grandissement (× 400) sur toute l’étendue de
la section tissulaire et de déterminer ainsi
la densité moyenne en éosinophiles ; cette
méthode est extrêmement laborieuse et
consommatrice de temps ; elle n’est pas
applicable en pratique quotidienne et ne se
justifie que dans le cadre de protocoles de
recherche. Une dernière méthode est un
compromis entre les précédentes : elle
consiste a repérer les zones de plus forte
densité à faible grandissement, puis de
compter plusieurs champs à fort grandissement dans l’un de ces territoires pour
déterminer une densité maximale plus
Œsophagite à éosinophiles
représentative que celle obtenue dans un
seul champ sélectionné.
observation n’a pas été vérifiée par toutes
les études [21].
Quelle valeur seuil retenir
pour le diagnostic d’œsophagite
à éosinophiles ?
Quels signes associés rechercher
pour étayer le diagnostic ?
Des valeurs seuils variables, fondées sur des
méthodes de comptage différentes, ont été
proposées dans la littérature [20]. Actuellement, selon les recommandations internationales [1], le diagnostic d’œsophagite à
éosinophiles peut être retenu, dans un
contexte clinique évocateur, lorsque la densité en éosinophiles est supérieure à 15 dans
au moins un champ à grandissement × 400
(figure 1). Implicitement, cette recommandation implique que la méthode de comptage la plus simple (repérer les zones de
plus forte densité à faible grandissement,
puis compter dans un seul champ à × 400)
est suffisante en pratique quotidienne. Si
toutefois, plusieurs champs ont été comptés, il n’est pas nécessaire que la densité
moyenne en éosinophiles soit supérieure à
15 ; une densité supérieure à 15 dans un seul
champ suffit [1]. La fréquence avec laquelle
un tel foyer d’éosinophiles est détecté augmente avec le nombre de biopsies disponibles [21]. La densité en éosinophiles est
habituellement décrite comme plus élevée
dans l’œsophage inférieur que dans l’œsophage moyen ou supérieur, mais cette
a
Plusieurs signes histologiques sont utiles
pour étayer le diagnostic d’œsophagite à
éosinophiles [1, 19] :
– l’hyperplasie de la couche basale (figure 2) :
elle est constante, habituellement supérieure à 20 % de la hauteur de l’épithélium
[19] ; elle peut être parfois suffisamment
importante pour faire évoquer, à tort, une
autre pathologie oeosphagienne, notamment
une lésion papillomateuse ; elle n’est pas
associée à des anomalies architecturales ou
cytonucléaires, même si des cellules dystrophiques peuvent être parfois présentes dans
les formes sévères en raison de l’intensité
des lésions tissulaires induites par l’activation
des éosinophiles ;
– l’allongement des crêtes papillaires : elle
est présente comme dans toute œsophagite
chronique, mais sa signification est importante
puisqu’elle contribue à montrer que la présence d’éosinophiles n’est pas un épiphénomène, mais bien un facteur d’agression
tissulaire ;
– la présence de microabcès : l’un des signes
les plus caractéristiques de l’œsophagite à
éosinophiles est la présence de microabcès
(figure 3), caractérisés par une accumulation
focale d’une grande quantité d’éosinophiles
b
FIG. 1. — Infiltration massive de l’épithélium malpighien par des éosinophiles (a) ; ce champ, au grandissement × 400, contient nettement
plus de 15 éosinophiles (b) (HES, a, × 210 ; b, × 400).
FIG. 1. — Massive infiltration of squamous epithelium by eosinophils (a); this ×400 field contains much more than 15 eosinophils (b) (HES,
a, ×210; b, ×400).
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Sophie Collardeau-Frachon et al.
au sein d’une petite cavité creusée dans
l’épaisseur de l’épithélium ;
– l’atteinte préférentielle des couches superficielles de l’épithélium : dans l’œsophagite
à éosinophiles, l’accumulation des éosinophiles et les lésions cellulaires secondaires,
incluant les microabcès, prédominent dans
le tiers supérieur ou la moitié supérieure de
l’épithélium ; c’est un signe caractéristique
de la maladie qui n’est pas retrouvé dans les
autres pathologies œsophagiennes associées à une éosinophilie tissulaire [19] ;
– des signes de dégranulation des éosinophiles : la présence de dépôts éosinophiles
extracellulaires, visibles à l’examen histologique standard, ou la démonstration par
une technique immunohistochimique de
l’accumulation extracellulaire de protéines
caractéristiques des éosinophiles peuvent
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témoigner de l’activation des éosinophiles ;
l’interprétation de ces signes est cependant
difficile, car le traumatisme lié à la biopsie et
à sa manipulation peut suffire à provoquer
la dégranulation des éosinophiles en dehors
de toute activation pathologique ;
– les anomalies du chorion : contrairement
à ce qui est observé dans les autres causes
d’œsophagite chronique, au cours de l’œsophagite à éosinophiles, le chorion de la
muqueuse œsophagienne est habituellement
remanié par une fibrose collagène dense,
qui peut contenir des amas d’éosinophiles
[22, 23] ; cette fibrose témoigne de l’importance des phénomènes de remodelage de la
paroi œsophagienne en réponse à l’activation des éosinophiles et à la présence de
taux élevés de la cytokine IL5 [24] ; ce signe
caractéristique est malheureusement souvent difficile à mettre en évidence, car les
biopsies œsophagiennes sont rarement
assez profondes pour intéresser le chorion ;
– la présence d’autres cellules inflammatoires : en plus de l’excès d’éosinophiles, qui
est la caractéristique majeure de la maladie,
l’œsophagite à éosinophiles s’accompagne
fréquemment d’un excès de lymphocytes
intra-épithéliaux et d’une accumulation de
mastocytes [19].
Diagnostic différentiel
FIG. 2. — Hyperplasie de la couche basale et fibrose du chorion
(HES, × 250).
FIG. 2. — Basal hyperplasia and fibrosis of the lamina propria
(HES, ×250)
a
Plusieurs pathologies peuvent s’accompagner
d’un excès d’éosinophiles dans la muqueuse
œsophagienne (tableau I). Certaines peuvent
b
FIG. 3. — Microabcès à éosinophiles à mi-hauteur de l’épithélium (détail en b) (HES, a, × 160 ; b, × 450).
FIG. 3. — Eosinophilic microabscesses in the squamous epithelium (detail in b) (HES, a, ×160; b, ×450).
422
Œsophagite à éosinophiles
être éliminées grâce au contexte clinique :
connectivites, maladie de Crohn, syndrome
hyperéosinophilique, certaines infections
parasitaires et mycotiques, lésions d’hypersensibilité médicamenteuse [25-27]. D’autres,
comme la localisation œsophagienne d’un
syndrome de gastroentérite à éosinophiles,
sont éliminées grâce à l’aspect normal des
biopsies gastriques et duodénales pratiquées
simultanément [28].
Le problème le plus difficile est représenté
par la distinction entre œsophagite à éosinophiles et œsophagite par reflux. Les deux
affections ont des symptômes comparables.
Comme l’œsophagite à éosinophiles, l’œsophagite par reflux peut s’accompagner d’une
augmentation du nombre d’éosinophiles
dans la muqueuse œsophagienne. Un certain nombre d’arguments sont davantage en
faveur d’une œsophagite à éosinophiles que
d’une œsophagite par reflux [19] :
– une densité maximale en éosinophiles
supérieure à 15 cellules par champ au × 400 ;
la densité en éosinophiles est habituellement inférieure à 7 cellules par champ au
× 400 dans l’œsophagite par reflux ;
– la présence de lésions histologiques sur
toute la hauteur de l’œsophage et pas seulement dans son tiers inférieur ;
– la prédominance des lésions dans la partie
superficielle de l’épithélium (tiers supérieur
ou moitié supérieure)
– l’association à des lésions de fibrose du
chorion sous-jacent.
La distinction entre œsophagite à éosinophiles et œsophagite par reflux est parfois
difficile, les deux affections pouvant être
intriquées [29]. Elle est cependant importante, car la prise en charge est différente : les
traitements anti-acides, efficaces pour traiter
l’œsophagite par reflux, sont inutiles et inefficaces dans l’œsophagite à éosinophiles.
Pathogénie
L’œsophagite à éosinophiles est habituellement considérée comme une maladie « allergique » [30]. Ce concept est basé essentiellement
sur des arguments indirects : (a) fréquence des
manifestations allergiques associées : de 50 à
80 % des malades atteints d’œsophagite à
éosinophiles présentent un asthme, une
rhinite allergique, un eczéma ou une autre
pathologie allergique, (b) fréquence des
antécédents familiaux d’allergie, présents
chez plus de 40 % des malades dans la plupart des grandes séries, (c) fréquence élevée
d’allergies alimentaires, souvent multiples,
dans la population des malades atteints
d’œsophagite à éosinophiles ; (d) amélioration
des symptômes par des traitements connus
pour être efficaces dans le traitement des
allergies. Il manque cependant des arguments
directs permettant d’expliquer pourquoi une
« allergie alimentaire » s’exprime chez certains
patients, et pas d’autres, par des lésions œsophagiennes et comment l’œsophage est
impliqué, alors que le temps de contact entre
le bol alimentaire et l’œsophage est extrêmement limité.
D’une recherche devenue très active au
cours de ces dernières années, s’appuyant à
la fois sur la pathologie humaine et sur des
modèles animaux, quelques pistes émergent.
L’une des plus intéressantes est le rôle
éventuellement joué par l’éotaxine 3 dans la
physiopathologie et la pathogénie de l’œsophagite à éosinophiles [31]. L’éotaxine 3
est une cytokine impliquée dans la régulation des fonctions des éosinophiles et des
mastocytes. Une étude transcriptomique,
confirmée par hybridation in situ, a montré
la surexpression de l’ARNm codant pour
l’éotaxine 3 dans les prélèvements œsophagiens provenant de malades atteints d’œsophagite à éosinophiles [31]. La même étude
a montré qu’un polymorphisme du gène
codant pour l’éotaxine 3 était associé à une
sensibilité accrue pour la maladie. Enfin,
dans le même travail, il a été montré que des
souris transgéniques présentant une mutation
inactivatrice du récepteur de l’éotaxine 3
étaient protégées contre le développement
d’une œsophagite à éosinophiles expérimentale. De nouvelles études ont confirmés
ces premiers résultats [32, 33]. Parallèlement,
la dissection du rôle fondamental joué par
certaines cytokines, comme l’IL5 et l’IL13,
dans l’induction de l’afflux des éosinophiles
et dans la pathogénie des lésions tissulaires
secondaires, se poursuit, à travers l’étude de
la pathologie humaine et de modèles animaux [24, 34-36]. Ces résultats permettent
d’entrevoir des pistes pour expliquer les
mécanismes des lésions caractéristiques de
l’œsophagite à éosinophiles et pour éclaircir
les facteurs de susceptibilité individuelle
[37] et ouvrent de nouvelles perspectives
thérapeutiques [38].
Histoire naturelle et traitement
L’histoire naturelle de l’œsophagite à éosinophiles commence à être mieux connue
grâce à la publication de grandes séries de
patients suivis pendant des périodes prolongées [1]. Schématiquement, l’œsophagite à
éosinophiles est une maladie chronique, dont
423
Sophie Collardeau-Frachon et al.
l’évolution peut se faire d’un seul tenant ou
par poussées successives ; les rechutes sont
fréquentes. Les principales complications
[39] sont la survenue de sténoses localisées
et la réduction du calibre de l’œsophage ;
chez l’enfant, des retards de croissance sont
possibles. Aucun exemple de métaplasie
intestinale n’a encore été décrit dans les
formes pures d’œsophagite à éosinophiles.
Conformément aux hypothèses physiopathologiques actuellement retenues, le
traitement est basé sur la diététique et les
anti-inflammatoires [1, 14]. Plusieurs options
thérapeutiques sont actuellement possibles :
(a) régime diététique adapté, riche en acides
aminés, avec élimination des allergènes alimentaires éventuellement identifiés, (b) corticothérapie par voie générale, (c) traitement
local par corticoïdes en préparations topiques
(fluticasone) ; des biothérapies à visée antiinflammatoire sont à l’essai. Par ailleurs, les
complications, comme les sténoses, nécessitent un traitement local par dilatations.
En cas de traitement efficace, il est possible
d’obtenir une amélioration des signes cliniques, une régression des lésions endoscopiques et une diminution des lésions
histologiques, incluant une diminution de la
densité maximale (ou moyenne) en éosinophiles.
En conclusion, l’œsophagite à éosinophiles
est une maladie à connaître, dont le diagnostic est fait de manière sans cesse plus fréquente, et qu’il est important d’identifier
pour permettre la mise en place d’un traitement adapté. ■
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