Au pAssAge de grAde

Formulaire d’inscription
au passage de grade
A remplir par le candidat
Nom
Prénom
Date de naissance
Club
Grade actuel
Date du passage de grade
Je désire présenter le grade suivant
Date du passage de grade
Lieu du passage de grade
J’ai participé au stage(s) suivant(s) après mon grade (*)
Stage
Date
Stage
Date
Stage
Date
Stage
Date
Stage
Date
*P
our pouvoir présenter un grade supérieur, il faut avoir participer à au moins 1 stage national organisé par KMG Belgium ainsi
que celui du jour du grade. En cas d’un passage de grade non lié à un stage national, le candidat devra avoir participé à au
moins 2 stages nationaux organisé par KMG Belgium.
A remplir par l’instructeur
Nom
Prénom
Signature pour accord
Afin d’être validé, ce document devra être envoyé au siège de la fédération belge au minimum 15 jours avant la date
du passage de grade, et ce par l’instructeur en charge du candidat.
KMG Belgium Rue de Neerpede, 184 - 1070 Anderlecht
www.kravmaga-belgium.be