Tumeurs Neuro-Endocrines - Le groupe de transplantation

UTILISATION DE L’ECMO EN
TRANSPLANTATION PULMONAIRE
Pierre-Emmanuel Falcoz
Groupe de Transplantation Pulmonaire de Strasbourg
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Coordonateur : Pr Gilbert Massard
Ottrott, 26 septembre 2008
INTRODUCTION : DÉFINITION
 ECMO = Extra Corporeal Membrane Oxygenation
 Technique d’assistance respiratoire ou cardio-respiratoire transitoire
 Circuit de circulation extra-corporelle (CEC) simplifié
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INTRODUCTION : CIRCUIT DE BASE
Configuration fémoro-jugulaire
Canule de réinjection
Artérielle ou Veineuse
Oxygénateur
à membrane
Canule de drainage
Artérielle ou Veineuse
Pompe centrifuge
non-occlusive
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INTRODUCTION : CARACTÉRISTIQUES
 Le support respiratoire (oxygénation / décarboxylation) et hémodynamique
est modulable : CEC totale ou partielle
 Abord vasculaire :
périphérique +++
central
fémoro-fémoral / fémoro-jugulaire
 Dispositif mobile
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INTRODUCTION : DISPOSITIF MOBILE
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PRINCIPES ET TECHNIQUES : GÉNÉRALITÉS
 Le sang restitué au malade est saturé en oxygène
• Oxygénation : fonction du débit de sang dans la pompe
 Le sang restitué au malade est décarboxylé
• Décarboxylation : fonction du débit de gaz dans l’oxygénateur
• Obtenu en dérivant 20 à 30% du débit sanguin (1,5 à 2 l/min)
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PRINCIPES ET TECHNIQUES : ECMO V-A
 BUT :
ECMO Veino-Artérielle
Suppléance HÉMODYNAMIQUE et RESPIRATOIRE
 LIMITES :
• Mauvaise perfusion coronaire (configuration fémoro-fémorale)
• Oxygénation de la moitié supérieure du corps : effet shunt
• Réparation artérielle (fémorale)
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PRINCIPES ET TECHNIQUES : ECMO V-V
 BUT :
ECMO Veino-Veineuse
Suppléance RESPIRATOIRE
 LIMITES :
• Débit insuffisant : taille, volémie
• Recirculation : drainage du sang oxygéné
Circuit V-V fémoro-jugulaire le plus performant (oxygénation et débit)
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PRINCIPES ET TECHNIQUES : ECMO A-V
 BUT :
®
g
n
alu
v
o
N
ECMO Artério-Veineuse : SANS POMPE
Suppléance RESPIRATOIRE
 LIMITES :
• Pas d’AMM en France pour le moment !
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INDICATIONS : GÉNÉRALITÉS
Transplantation pulmonaire
Indications de NÉCESSITÉ
Transplantation
Indications
de PRINCIPE
pulmonaire
Chirurgie sur poumon unique
Chirurgie de reconstruction de la carène
98%
1%
1%
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INDICATIONS : TRANSPLANTATION PULMONAIRE
Indications de NÉCESSITÉ
 Mauvaise tolérance de la ventilation uni-pulmonaire
 Problèmes hémodynamiques : transplantation bi-pulmonaire au temps
gauche lors de l’anastomose veineuse
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DÉFAILLANCE PRIMAIRE DU GREFFON
 Indication de choix de l’ECMO
 Perfusion correcte du greffon
 Bon échanges gazeux
 Périodes de repos relatif du parenchyme pulmonaire
 Situation la plus favorable : lorsque DPG apparaît en post transplantation immédiat
 Si ECMO implantée dans les 24h : survie ≈ 75% (>< 30%)
 Pas de critères définis pour le CHOIX et le MOMENT de l’utilisation de l’ ECMO
Cinétique de l’incrémentation thérapeutique
Évolution des échanges gazeux et du profil hémodynamique
Dahlberg et al. Medium term results of ECMO for severe acute lung injury after lung transplantation. JHLT 2004;23:979-84
Oto et al. ECMO after lung transplantation: evolving technique imrpove outcomes. Ann Thorac Surg 2004;78:1230-5
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PROPHYLAXIE DE L’ŒDÈME DE
REPERFUSION DANS L’HTAP PRIMITIVE
SÉVÈRE
 ECMO :
 Contrôle optimal des phénomènes de reperfusion
 Ventilation peu agressive
 Utilisation per et postopératoire prolongée :
 ECMO per opératoire : évite les à-coups tensionnels
 ECMO postopératoire : prophylaxie ± traitement œdème (± DPG)
Pereszlenyi et al. Bilateral lung transplantation with inta and postoperatively prolonged ECMO support with pulmonary hypertension.
EJCTS 2002;21:858-63
Ko el al. ECMO for single lung transplantation in patients with primary pulmonary hypertension. Trans Procceding 1999;31:166-8
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PRÉALABLE À LA TRANSPLANTATION EN
CAS DE DÉFAILLANCE RESPIRATOIRE
AIGUE DU RECEVEUR
 Défaillance respiratoire (hypercapnie réfractaire et acidose resp.)
 Théoriquement CI à une transplantation ultérieure
 Mauvais résultats cliniques
 Récemment :
 2006 : Étude Fischer avec Novalung ®
 12 implantations  10 transplantations  8 vivants à 1 an
 2007 : Étude Klepetko (Vienne)
 147 ECMO et 2 implantations préalables
Faisabilité
Fisher S. Bridge to lung transplantation with the novel pumpless interventional lung assist device Novalung. JTCVS 2006;131:719-23
Jurmann et al. ECMO as a bridge to lung transplantation. EJCTS 1991;5:94-8
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TECHNIQUE D’ISOLEMENT D’ORGANE CHEZ
LE DONNEUR À CŒUR ARRÊTÉ
Pronostic du greffon est >> chez le donneur à cœur arrêté
sous ECMO que chez le donneur DCD à cœur battant
 Augmentation du pool de
donneur ?
 Appréciation de la fonction
pulmonaire ?
 Reconditionnement du greffon ?
Steen et al. Transplantation of lungs from non heart beating donnors. Lancet 2001;357:825-9
Gomez de Antonio et al. Results of clincal lung transplant from uncontrolled non heart beating donnor. JHLT 2007;26:529-34
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POINTS ESSENTIELS (1)
 ECMO = Extra Corporeal Membrane Oxygenation
 Technique d’assistance respiratoire ou cardio-respiratoire :
• Transitoire
• Modulable
• Implantée par des abords vasculaires périphériques
• Mobile
 Différents types d’ECMO :
• Veino-Artérielle : suppléance HÉMODYNAMIQUE et RESPIRATOIRE
• Veino-Veineuse : suppléance RESPIRATOIRE (Fémoro-Jugulaire +++)
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POINTS ESSENTIELS (2)
De grands progrès technologiques…
 Abords veino-veineux et veino-artériel (artério-veineux)
 Canulation percutanée plutôt que chirurgicale
 Pompe non occlusive
 Circuits pré-héparinés
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POINTS ESSENTIELS (3)
Une évolution stratégique…
 Stratégie minimaliste privilégiant une CEC adjuvante partielle
à une CEC supplétive totale
 Utilisation précoce
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Merci de votre attention
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EJCTS 2007