Demande d`inscription sur le contingent préfectoral

PREFET DE LA LOIRE-ATLANTIQUE
DIRECTION DEPARTEMENTALE
DE LA COHESION SOCIALE
SERVICE DES POLITIQUES SOCIALES DU LOGEMENT
Pôle droit au logement et contingent préfectoral
ACCUEIL TELEPHONIQUE :
02 40 12 81 83 (mardi et jeudi de 9 H à 12 H 15 et de 13 H 45 à 16 H)
(matin uniquement en période de vacances scolaires)
02 40 12 82 25
Demande d’inscription au titre du contingent préfectoral des personnes
prioritaires pour l’obtention d’un logement HLM
à adresser à la Direction départementale de la cohésion sociale (D.D.C.S.)
Service des politiques sociales du logement – Pôle droit au logement et contingent préfectoral
M.A.N. – 9, rue René Viviani CS 86227 – 44262 Nantes cédex 2
pour les personnes souhaitant obtenir un logement dans les arrondissements d’Ancenis, Châteaubriant,
Nantes et Saint-Nazaire
Pour être inscrit(e) sur le contingent préfectoral,
- vous devez premièrement répondre à l’un des critères fixés par la convention-cadre du 3 août 2011 entre
le Préfet et les bailleurs sociaux dont ci-joint un extrait (consultable également sur le site internet des
services de l’Etat en Loire-Atlantique : www.loire-atlantique.gouv.fr)
- vous devez ensuite : soit être proposé(e) par un travailleur social dans le cadre d’un suivi de votre
situation (cas notamment des personnes victimes de violences conjugales) ; soit être signalé(e)
directement aux services de la Direction Départementale de la Cohésion Sociale ou d’une souspréfecture par un bailleur social ; soit, à défaut, remplir la présente déclaration pour expliquer les raisons
de votre demande, sous réserve des justificatifs complémentaires qui apparaîtraient nécessaires à
l’appui de cette déclaration.
Déclaration en vue d’être inscrit(e) au contingent préfectoral
Monsieur
Madame
1)
IDENTITE :
2)
SITUATION FAMILIALE :
Joindre un justificatif de votre situation de famille (livret de famille, jugement de divorce ou
ordonnance de non-conciliation, décision de PACS…)
MARIE(E)
séparé(e) et / ou divorcé(e) : depuis le …………/…………/………….
PACSE (E)
séparé(e) et / ou dépacsé(e) : depuis le …………/…………/………….
VIE MARITALE
séparé(e) depuis le …………/…………/………….
CELIBATAIRE
VEUF / VEUVE
(joindre copie de l’ordonnance de non-conciliation ou jugement de divorce)
(joindre copie de la décision de la rupture du Pacs)
Nom ………………………………………. Prénoms : ……………………………………………………
Date et lieu de naissance : …...…/…...…/…...… à ……………………………………………………….
3)
Adresse à laquelle le courrier doit vous être adressé …………………………..…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal ……………………. Ville ………………………………………………….……………………….
Tél. ………………………………………………. Portable …………………………………………………….
4)
Etes-vous de nationalité française
OUI
NON
Êtes-vous ressortissant(e) d'un Etat membre de l'Union européenne, d'un autre Etat membre de
l'Espace économique européen ou de la Confédération suisse ?
OUI
NON
Si vous êtes ressortissant(e) d'un autre Etat quelle est votre nationalité :
……………………………………….
Etes-vous titulaire d’un titre de séjour ?
OUI NON
N° titre de séjour :
Date du titre de séjour :
Durée de validité :
5)
Composition totale de la famille : (personnes devant occuper le logement) :
Nombre total des personnes : …………………
Dont adultes
: ………………………
enfants (-18 ans) : ……………………….
Les personnes composant la famille, de nationalité étrangère, devront fournir un justificatif de leur
titre de séjour au bailleur, au moment d’une proposition de logement
6)
Etes-vous inscrit(e) comme demandeur de logement locatif social en Loire-Atlantique ?
OUI NON
N° demande de logement :
……………………………………………………………………………………………………………………….
7)
Adresse du local dans lequel vous vivez …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal ……………………. Ville ………………………………………………….……………………….
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8)
Si vous êtes en contact avec un travailleur social ou une association
Indiquez ici son nom et ses coordonnées :
Nom du travailleur social : ……………………………………………………………………………………..
Centre Médico-Social ou Association : ………………………………………………………………………...
Adresse …………………………………………………………………………………………………………….
Ville ……………………………………………….. Tél. : ………………………………………………………..
9)
Conditions actuelles de logement justifiant la demande d’inscription au contingent préfectoral :
cochez la ou les cases correspondant à votre situation (au moins une case) :
9.1 –Vous êtes dépourvu(e) de logement et/ou logé(e) « chez vos parents ou vos
enfants », « chez un particulier », « en camping/caravaning », «logé(e) dans un hôtel »
ou « sans abri ou abri de fortune »,
Dans ce cas, vous n’avez pas besoin de demander l’inscription au contingent
préfectoral, celle-ci se fera automatiquement en fonction de vos ressources.
9.2 - Vous êtes menacé(e) d’expulsion sans relogement (procédure judiciaire) et avez fait l’objet
d’une décision de justice prononçant l’expulsion du logement :
OUI
NON
(joindre copie jugement d’expulsion)
9.3 -Vous êtes hébergé(e) de façon continue dans une structure d’hébergement
OUI
NON
Dans quelle structure (exemples : centre d'hébergement d'urgence (CHU), centre d'accueil pour
demandeurs d'asile (CADA), centre d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS)...)
Nom de la structure : …………………………………………………………………………………….
Adresse de la structure : …………………………………………………………………………………
Depuis quelle date y êtes-vous hébergé(e) : …………/………………/…………
Vous êtes logé(e) dans un logement de transition (résidence sociale, en sous-location, en
maison-relais), un logement foyer, une résidence hôtelière à vocation sociale, un logement
temporaire (bénéficiant de l’ALT) dont le terme est connu d’avance (exemples : logements mis
temporairement à disposition d’une association ou du CCAS)
OUI
NON
Adresse ………………………………………………………………………………………………………
Code postal …………………………… Ville ……………………………………..……………………….
Date d’entrée dans ce logement …………/………………/…………
Nom et adresse personne (s) OU de l’organisme qui vous procure ce logement :
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
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9.4 -Vous
êtes logé(e) dans des locaux impropres à l’habitation (exemples : caves, sous-sol,
garage, combles, cabanes...) ou présentant un caractère insalubre ou dangereux (voir annexe)
OUI NON
Joindre les documents
qui attestent de l’état de ces locaux (rapport de la CAF
08.20.25.44.10 ou rapport du service municipal d’hygiène et de sécurité de Nantes
02.40.41.31.56 ou de Saint-Nazaire 02.40.00.41.79 ou, si vous habitez dans une autre
commune du département, rapport de l’Agence Régionale de la Santé (ARS) 02.49.10.40.00,
ou arrêté d’insalubrité, de péril ou de fermeture administrative) en précisant :
- si ces locaux ont fait l’objet d'une mise en demeure du bailleur par le préfet ( OUI
NON )
En l’absence d’arrêté, une procédure a t-elle été engagée à cette fin ?
OUI NON
9.5 -Vous
êtes handicapé(e) ou vous avez à charge une personne handicapée, ou vous avez à
charge au moins un enfant mineur et votre logement présente un risque pour la santé ou la
sécurité, ne comporte pas deux des éléments d’équipement et de confort obligatoires ou ne
répond pas aux normes minimales de surface habitable (9 m2 pour une personne seule et
2,20 m de hauteur sous plafond, 16 m2 pour un ménage sans enfant ou deux personnes
augmentée de 9 m2 par personne en plus, dans la limite de 70 m2 pour 8 personnes et
plus) (voir annexe) ;
Joindre, si vous les détenez, les documents qui attestent de l'état de ce logement (rapport
Caf, service municipal d’hygiène et de sécurité etc…) et du handicap concerné
Surface logement actuel : ………………. m² (joindre justificatif : contrat de location ou attestation
du bailleur précisant la surface habitable du logement)
10) Vous êtes logé(e) dans le parc privé :
10.1 - Vous n’avez reçu aucune proposition adaptée à votre demande de logement locatif
social et vous avez besoin d’être logé(e) dans le parc locatif social pour des raisons de santé,
d’âge, de handicap (sous condition de ressources)
OUI
(transmettez tous justificatifs utiles)
10.2 - vous faites l’objet d’une aide du Fonds Solidarité Logement (FSL) et d’une
préconisation de relogement économique par la commission du FSL du Conseil Général)
OUI
NON
NON
(joindre la décision du FSL)
10.3 – Vous avez déposé auprès de la Banque de France un dossier de surendettement
prenant en compte des dettes de loyer ?
OUI
NON
A-t-il été jugé recevable ?
OUI
NON
(vous pouvez, si vous le souhaitez, joindre copie du plan de
surendettement)
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10.4 – La date d’échéance de votre bail est connue (joindre justificatif – ex. : copie du congé
du propriétaire) ou vous êtes propriétaire contraint de mettre en vente votre logement ou
de le quitter (joindre copie compromis de vente) et vos ressources ou une modification de votre
situation sociale ou familiale ne vous permettent pas d’envisager le relogement dans le parc
privé, soit au vu d’un rapport social ou des justificatifs des ressources des 3 derniers mois (pour
modification de votre situation sociale) ou de l’ordonnance de non-conciliation ou du jugement de
divorce (pour modification de votre situation familiale)
OUI
NON Date fin bail : …………………./…………/……….
(joindre tous justificatifs utiles notamment un rapport social existant).
10.5 – Vous avez des revenus qui ont diminué d’au moins 10 % de l’année n-2 à n-1, voire
année n
OUI
NON
(joindre justificatifs des ressources de l’année n-1 ou des 12 derniers mois)
10.6 – Vous avez des loyers et charges locatives qui ne sont pas ou plus adaptés à vos
revenus
OUI
NON
(joindre justificatifs :
- montant du loyer seul
- aides au logement
- charges locatives (entretien parties communes, ascenseur,
gardien, minuterie…)
10.7 – Le nombre de personnes dépasse de plus de 2 le nombre de pièces du logement
actuel
OUI
NON
(joindre copie du contrat de location indiquant le descriptif du logement)
11) Vous êtes déjà logé(e) dans le parc social, vous avez sollicité une mutation pour des raisons
d’âge (+ de 75 ans) ou de handicap nécessitant un logement adapté et vous n’avez pas reçu de
proposition adaptée
OUI
NON
(joindre justificatif concernant le handicap)
_______________________________________________________________________________________
Dans tous les cas, Indiquer vos ressources actuelles (salaire, prestations familiales, etc…) ........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
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Apportez, si vous le souhaitez, toutes autres précisions sur votre situation personnelle :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Avez-vous déposé un recours devant la Commission de médiation sur le Droit Au Logement
Opposable (DALO) ?
OUI
NON
Si oui, merci de bien vouloir indiquer la date du dépôt .......................................................................
Avez-vous déposé un dossier devant le SIAO (Service Intégré de l’Accueil et de l’Orientation) ?
OUI
NON
Si oui, merci de bien vouloir indiquer la date du dépôt .......................................................................
Date et signature
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ANNEXE
Informations complémentaires relatives à certaines rubriques du formulaire en vue d'une
demande de contingentement :
4) - Les pays membres de l'Union Européenne et de l'Espace économique européen sont les
suivants :
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France,
Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte,
Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie,
Slovénie, Suède, Suisse.
5) - Le ménage comprend l’ensemble des personnes destinées à occuper le logement (y compris
les enfants et personnes à charge).
9) - Conditions actuelles de logement
- 9.3 Vous êtes hébergé(e) de façon continue dans une structure d'hébergement
Si vous avez été hébergé dans plusieurs structures, indiquez le nom et l'adresse de chacune de
ces structures, ainsi que la durée de chaque séjour.
- 9.4 Vous êtes logé(e) dans des locaux impropres à l’habitation, ou présentant un
caractère insalubre ou dangereux
Locaux impropres à l’habitation
Sont notamment impropres à l’habitation les locaux suivants : les caves, les sous-sols, les
combles, les locaux dépourvus d’ouvertures sur l’extérieur et plus généralement, ceux qui ne sont
manifestement ni destinés, ni aménagés aux fins d’habitation.
Locaux insalubres
Sont insalubres les locaux présentant un danger pour la santé des occupants.
(Exemple : absence de chauffage, logement comportant des désordres liés à des réseaux
sanitaires défectueux, présence d’une humidité de condensation, installation électrique très
vétuste, une toiture non étanche...).
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Locaux dangereux
Trois types de désordres peuvent relever de l’insécurité :
- l’instabilité du bâtiment, de ses éléments de structure ou de certains éléments (exemple : le risque
d’affaissement d’un plancher) ;
- le dysfonctionnement ou le mauvais entretien d’équipements communs (exemple : le
raccordement à l’égout est défectueux, réseau électrique dangereux) ;
- les risques d’incendie.
En l’absence d’arrêté d’insalubrité, de péril, de fermeture des locaux :
- vous pouvez produire un constat ou un document, attestant du mauvais état du logement et
réalisé par tout organisme habilité (opérateur habilité, huissier…) ou par l’administration ou toute
autre institution (ARS, service communal d’hygiène et de santé, mairie, Caisse d’allocations
familiales ou mutualité sociale agricole…) ;
- vous devez préciser les démarches engagées : mise en demeure par lettre recommandée au
propriétaire, démarches judiciaires (assignation en justice), plainte déposée auprès de l’ARS,
de la mairie
- Vous occupez un logement non décent
Vous pouvez notamment rapporter la preuve de la non-décence de votre logement par :
- une attestation de l’organisme payeur des aides au logement ( CAF ou CMSA) ;
- un constat ou un document réalisé par tout organisme habilité (opérateur habilité, huissier…) ou
par l’administration (ARS, service communal d’hygiène et de santé, mairie).
- Vous êtes handicapé(e) ou si vous avez à charge une personne handicapée
Constitue un handicap toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société
subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable
ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou
psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant.
Vous pouvez justifier de la situation de handicap en produisant un copie des documents dont vous
disposez : carte d’invalidité, attestation de la commission des droits et de l'autonomie pour les
personnes handicapées....
10.5) - Les ressources sont celles de chaque personne composant le ménage perçues au titre de
l’avant-dernière année précédant celle de la demande soit l’année N-2 (exemple : en 2013, vous
devez produire l’avis d’imposition ou de non imposition 2011 de chaque personne composant le
ménage).
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