09:49 PDF - SMIE Société Mutualiste Inter

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PIECES à JOINDRE OBLIGATOIREMENT
Photocopie du livret de famille (ou carte
d’identité, ou extrait d’acte de naissance)
Photocopie de l’attestation de carte vitale
pour chaque bénéficiaire inscrit sous son
propre N° d’INSEE
Un Relevé d’identité bancaire ou postal
Le Mandat de prélèvement SEPA
OFFRE DE PARRAINAGE :
Nom du parrain : ……………………………….
Adresse : …………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………….
Téléphone : ……. / …… / …… / …… / ……
(à retourner signé)
LE SOUSCRIPTEUR
ADHESION à compter du
I_____I_____I_________I
CHOIX du CONTRAT : SMIE 1  / SMIE 2 / SMIE 3 /CMU-C 
SMIE 4 (Retraités Organismes Sociaux) 
(à cocher)
Nom :
_______________________________
Prénom:
_____________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
_____________________________
N° tél. domicile :
N° Portable :
I___ I___I___I___I___I
I___ I___I___I___I___I
Adresse messagerie : _______________________________________________________________
Situation familiale :
Rayer les mentions inutiles
Célibataire - Marié(e) - Veuf (ve) - Divorcé(e) - Autre :
Date de naissance:
I___I___I______I
Lieu de naissance :
N° Sécurité Sociale:
I__I___I___I___I____I____I___I
Avez-vous travaillé dans un Organisme de Sécurité Sociale : OUI
_________________
___________________________
- NON
Si oui lequel : CPAM – CAF –URSSAF – UIOSS – CIE - CRAM
CHOIX du CONTRAT : SMIE 1  / SMIE 2 / SMIE 3 /CMU-C 
CONJOINT
Nom :
__________________________________
Situation familiale :
Rayer les mentions inutiles
Date de naissance :
N° Sécurité Sociale:
Marié(e) - Autre :
I___I___I______I
Prénom :
____________________________________
_________________
Lieu de naissance : ___________________________
I__I___I___I___I____I____I___I
Adhésion d’enfants – voir page 2
67 rue Anita Conta – PA Laroiseau – 56000 VANNES
Bulletin Adhésion SMIE 01.04.2013 .doc - 04/04/2014
Tél. : 02.97.01.49.38 Fax : 02.97.47.00.87
N° d’identification : 56 001464

email : [email protected]
N°RCS : 407 879 709
Tél. : 02.97.01.49.38 Fax : 02.97.47.00.87
N°RCS : 407 879 709
CHOIX du CONTRAT : SMIE 1  / SMIE 2 / SMIE 3 /CMU-C 
ENFANT
Nom :
__________________________________
Date de naissance :
Prénom :
I___I___I______I
____________________________________
Lieu de naissance :
_______________________
Informations ci-dessous à compléter uniquement si différentes de celles du souscripteur :
Adresse :
N° tél. :
______________________________________________________________________
I___I___I___I___I___I
ENFANT
Nom :
N° Sécurité Sociale : I__I___I___I___I____I____I___I
__________________________________
Date de naissance :
Prénom :
I___I___I______I
____________________________________
Lieu de naissance :
_______________________
Adresse :
N° tél. :
______________________________________________________________________
I___I___I___I___I___I
ENFANT
Nom :
N° Sécurité sociale : I__I___I___I___I____I____I___I
__________________________________
Date de naissance :
Prénom :
I___I___I______I
____________________________________
Lieu de naissance :
_______________________
Adresse :
N° tél. :
______________________________________________________________________
I___I___I___I___I___I
N° Sécurité Sociale : I__I___I___I___I____I____I___I
Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement mutualiste et m’engage à signaler toute modification
de cette situation à la mutuelle.
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.
Visa SMIE
Nom et signature de l’administrateur SMIE
Fait à
_________________________
Le
I___I___I______I
SIGNATURE DU SOUSCRIPTEUR

Tél. : 02.97.01.49.38 Fax : 02.97.47.00.87
N°RCS : 407 879 709
DISPOSITIONS GENERALES

L’institution « Société Mutualiste Inter-Entreprises » est une mutuelle régie par les dispositions du Livre II du
Code de la Mutualité.
L’institution « Société Mutualiste Inter-Entreprises » est agréée et enregistrée au Registre National des
Mutuelles sous le N° 407 879 709.
L’Assemblée Générale de la Société Mutualiste Inter Entreprise, dans le respect des statuts est souveraine
pour décider chaque année des modifications de cotisations et prestations commandées pour l’équilibre
général de la Mutuelle et le confort des bénéficiaires. A ce titre, les décisions de l’Assemblée Générale valent
de plein droit, avenant au contrat mutualiste.
DROITS ET DEVOIRS DE L’ADHERENT
L’adhérent, membre de la SMIE et ses ayants droits dont il se « porte fort », prend acte de ce qui suit :
L’adhérent a la liberté de son adhésion qui ne saurait être soumise à des critères d’âge, de santé et de
solvabilité.
L’adhérent individuel, hormis les classes définies en Assemblée Générale, ne peut se voir imposer par la
Mutuelle une hausse particulière en raison de son vieillissement ou de sa consommation médicale.
L’adhérent s’engage à verser les cotisations en fonction de la composition familiale, lesdites cotisations
restant acquises à la SMIE quel que soit le motif de la perte de la qualité d’adhérent.
L’adhérent prend note que le droit aux prestations est acquis aux bénéficiaires à l’issue des délais de
Sociétariat prévus dans le règlement intérieur mutualiste, ou le premier jour du mois qui suit son adhésion. La
perte du droit aux prestations est effective à la date de démission ou de radiation.
L’adhérent prend acte que toute démission totale ou partielle doit être signalée par lettre recommandée ou
dépôt contre récépissé. Il s’engage à restituer sa carte de membre, à l’appui de sa lettre recommandée ou à la
demande de la Mutuelle à la suite de sa radiation pour non paiement des cotisations. Toute utilisation indue
et frauduleuse de la carte de membre expose l’adhérent à des poursuites judiciaires à l’initiative de la
SMIE.
L’adhérent peut solliciter l’intervention du Fonds de Solidarité abondé par la Mutuelle.
L’adhérent reconnaît tous pouvoirs à la Commission d’arbitrage pour examiner et trancher tous litiges nés
de l’application des statuts, du règlement intérieur mutualiste et du présent contrat.
L’adhérent signataire du présent contrat reconnaît avoir pris connaissance au jour de la signature des
conditions générales jointes à ce présent contrat et de la fiche descriptive des prestations auxquelles il peut
prétendre.
L’adhérent dispose d’un droit de rétractation comme il est dit à l’article 9 des statuts, dans les sept jours
ouvrés qui suivent la signature du présent contrat et du bulletin d’adhésion.
La mutuelle ne prend pas en charge la franchise forfaitaire annuelle mentionnée au III de l’article L322-2 du
code de la Sécurité Sociale, ni la participation forfaitaire de 1€
SIGNATURE DU SOUSCRIPTEUR
Tél. : 02.97.01.49.38 Fax : 02.97.47.00.87
N°RCS : 407 879 709

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