DEMANDE D`INSCRIPTION - Aviron Union nautique de Villefranche

FICHE D’INSCRIPTION
2013 - 2014
COLLER
VOTRE
PHOTO
Date d’enregistrement de la licence : ............................................................................
Inscription
Renouvellement
N° licence FFSA : ....................................... Club précédent : ............................................ Mutation :
Oui
Non
IDENTITE ________________________________________________________________________

Nom : ............................................................................... Prénom : .............................................................

Né(e) le : ......................................................................... à : .................................... Sexe :

Adresse : ........................................................................ ............................................................................

Code postal : ................................................................... Ville : ...................................................................

Téléphone de l’adhérent : ............................................... Portable de l’adhérent : .....................................

Mail de l’adhérent : ......................................................... ............................................................................

Téléphone du père et/ou de la mère (ou tuteur légal) : ..........................................................................

Mail père et/ou de la mère (ou tuteur légal) : .............. ............................................................................

Pour une nouvelle inscription : comment avez-vous connu le club ?
Publicité, tracts, etc.
Annuaire
Internet
Membre AUNV
M
F
Autres : ..................................
TARIFS __________________________________________________________________________
Année de
naissance
2002 /
2003
2000 /
2001
1998 /
1999
1996 /
1997
Catégories
Benjamins
Minimes
Cadets
Juniors
Tarifs*
219€ *
225€ *
231€ *
231€ *
235€ *
3 X 77€
2 X 78
+ 1 X 79€
Paiement
trois fois**
3 X 73€
3 X 75€
3 X 77€
Avant
1996
Seniors
étudiants
Avant
1996
Avant
1986
Tous âges
Seniors
Vétérans
Loisirs
285€ *
334€ *
334€ *
3 X 95€
2 X 111
+ 1 X 112€
2 X 111
+ 1 X 112€
*Tarif dégressif de 10% à partir de la deuxième personne d’un même foyer
** Echelonnement des règlements : Octobre, Novembre, Janvier


Règlement :
Chèque (Ordre AUNV)
Carte MRA (joindre copie)
Chèque Vacances
Espèces
Nombre de règlements :
1 fois
3 fois (chèques obligatoirement remis lors de l’inscription)
ACTIVITE ________________________________________________________________________

Scolarité :
Collégien
Lycéen
Etudiant
Etablissement : ................................................................

Profession (pour les non-scolarisés) :........................ ............................................................................
SANTE DE L’ADHERENT ___________________________________________________________
Indiquez les problèmes de santé de l’adhérent (asthme, allergie, contre-indications… etc.) :.................................
...................................................................................................... ............................................................................
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE ________________________________________

Nom : ...............................................................................................Prénom : ..............................................

Tél. domicile : ............................ Tél. bureau : .................................Portable : .............................................
AUTORISATION PARENTALE _______________________________________________________
(Pour les membres actifs mineurs)
Je soussigné(e), Madame (1) Monsieur (1) : .............................. ............................................................................

Autorise, mon fils (1), ma fille (1) à faire partie de l’Aviron Union Nautique de VILLEFRANCHE comme
membre actif.

Certifie que mon fils (1), ma fille (1) sait nager et par la même dégage la responsabilité de l’Aviron
Union Nautique de VILLEFRANCHE le cas échéant.

Autorise les membres de l’Aviron Union Nautique de VILLEFRANCHE à transporter dans leur véhicule
personnel ou ceux du Club, mon fils (1), ma fille (1) lors de sa participation à une compétition ou un
stage d’aviron, en cas d’indisponibilité de ma part.

Autorise les responsables de l’Aviron Union Nautique de VILLEFRANCHE à prendre toutes les
dispositions nécessaires en cas d’urgence médicales, lors des entraînements, stages ou déplacements
en compétition.

Les parents d’un mineur reconnaissent avoir été informés que l’Aviron Union Nautique de
VILLEFRANCHE ne pourra être retenu comme responsable en cas d’accidents ou différents incidents
survenus à proximité ou dans les locaux de l’Aviron Union Nautique de VILLEFRANCHE en dehors des
horaires d’entrainement.
(1) Rayer la mention inutile
Fait à Villefranche, le : ....................................................
Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé » :
ENGAGEMENT____________________________________________________________________

Je sollicite mon inscription à l’Aviron Union Nautique de VILLEFRANCHE

Je m’engage à me conformer aux règlements établis par les statuts, par le règlement intérieur, aux
modalités de fonctionnement du Club et aux décisions du Comité directeur ; et à respecter les locaux et
le matériel du club par le nettoyage régulier des bateaux et salles que j’utilise.

Je certifie savoir nager sur une distance de 50 mètres.

J’autorise l’Aviron Union Nautique de VILLEFRANCHE à utiliser mon image ou celle de mon enfant
pour tout support de communication ayant pour but la promotion du club.
Fait à Villefranche, le : ....................................................
Signature de l'adhérent :
« Lu et approuvé »
Signature des parents ou du tuteur légal pour les mineurs
« Lu et approuvé »
Tout dossier incomplet est irrecevable et entraînera l’impossibilité de participer aux entraînements. Vous recevrez votre
licence FFSA directement à votre adresse e-mail. La production du certificat médical est obligatoire pour l'enregistrement de
la licence. Dès réception, cette dernière devra être retournée à votre médecin pour signature.
CADRE RESERVE A L’AUNV ________________________________________________________
Pièces à joindre
Contrôle
Deux photos d’identité
La feuille d’inscription dûment remplie
Un certificat médical d’aptitude à la pratique de l’aviron
Une photocopie de la carte d’identité
3 enveloppes timbrées à l’adresse du licencié
Le coupon assurance MAIF (quelle que soit votre réponse)
Règlement(s) :
I fois par : ..........................................................................................................................................
3 chèques de ...................................... n° .......................... n° ........................... n° ...........................
Aviron Union Nautique Villefranche – 164 Allée Eugène Berné - 69400, Villefranche sur Saône
Tél: 04.74.68.02.12 - Web: www.avironvillefranche.com - M@il: [email protected]
Association loi 1901