Accident de service - Centre de gestion de la Sarthe

L’ACCIDENT DE SERVICE
Adopté en Comité Technique Paritaire du 17 mai 2010
Ce dossier comprend
Volet réglementaire :
Une présentation de la réglementation relative à l’accident de service,
Un mémento pratique détaillant les obligations de l’employeur en cas d’accident de
service, pour les agents CNRACL et pour les agents IRCANTEC,
Deux modèles d’arrêté de mise en congé pour accident de service,
Une fiche intitulée « déclaration d’accident de service » à utiliser systématiquement
dès la survenance d’un accident.
Trois imprimés CPAM :
-
Déclaration d’accident du travail n°60-3682
Feuille d’accident de travail ou de maladie professionnelle n° 11383*02
Attestation de salaire accident du travail ou maladie professionnelle n° 11137*02
Volet prévention :
Une fiche analyse des accidents de service,
Un registre pour lister les accidents et incidents du travail.
Auprès de qui se renseigner
Le Centre de Gestion de la Fonction Publique Territoriale
3, rue Paul Beldant
72014 LE MANS CEDEX
Tél. : 02.43.24.25.72
Fax : 02.43.77.17.85
Email :
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Site internet : www.cdg72.fr
La Commission Départementale de Réforme
57 Boulevard Demorieux
CS 57912
72019 LE MANS cedex 2
Tél. : 02.43.14.60.00 - standard
Tél. : 02.43.14.60.46 – Madame PICHON
Fax : 02.43.52.83.53
Email : [email protected]
Le service de Médecine Professionnelle auquel adhère la collectivité
Le service Allocation Temporaire d’Invalidité
des agents des Collectivités Locales
Caisse des dépôts et consignations
Direction des retraites PPAIB
ATIACL
Rue du Vergne
33059 BORDEAUX Cedex
Tél. : 05.56.11.36.09
Email : [email protected]
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie
178, avenue Bollée
72033 Le Mans Cedex 09
Tél. : 08.20.90.41.72
Fax : 02.43.50.74.90
Site internet : www.ameli.fr
L’ACCIDENT DE SERVICE
DES AGENTS PUBLICS
Références :
- Loi n° 84-53 portant dispositions statutaires relatives à la Fonction Publique Territoriale, notamment son article 57-2°.
- Décret n°87-602 du 30 juillet 1987 modifié relatif à l’organisation des comités médicaux, aux conditions d’aptitude
physique et au régime des congés maladie des fonctionnaires territoriaux, notamment son article 16.
- Décret n°91-298 du 20 mars 1991 modifié portant dispositions statutaires applicables aux fonctionnaires territoriaux
nommés dans des emplois à temps non complets, notamment son article 37.
- Décret n°88-145 du 15 février 1988 modifié relatif aux agents non titulaires de la Fonction Publique Territoriale,
notamment son article 9.
- Décret n°85-603 du 10 juin 1985 modifié relatif à l’hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu’à la médecine professionnelle
et préventive dans la Fonction Publique Territoriale, notamment ses articles 6-3°, 6-4°, 25 et 41.
DEFINITION
En l’absence de définition légale, la jurisprudence a établi un certain nombre de critères permettant de définir l’accident
de service comme « l’action violente et soudaine d’une cause extérieure provoquant au cours du travail ou du trajet
une lésion du corps humain ».
Accident de trajet : « accident survenu sur le trajet aller-retour entre la résidence principale et le lieu de
travail ou entre le lieu de travail et le lieu où l’agent prend habituellement ses repas. »
LES AGENTS CNRACL
Les congés
Le fonctionnaire victime d’un accident survenu dans l’exercice ou à l’occasion des ses fonctions, est placé en congé
jusqu’à ce qu’il soit en état de reprendre son service ou jusqu’à ce qu’il soit mis à la retraite.
La mise à la retraite d’office pour invalidité peut être envisagée après 12 mois de congés.
Les obligations de la Collectivité
Pendant ce congé, la collectivité assure à l’agent l’intégralité de son traitement.
La collectivité a par ailleurs à sa charge le remboursement des frais médicaux et d’hospitalisation de l’agent, directement
entraînés par l’accident même, le cas échéant, après la mise à la retraite, ceux-ci sont à la charge de la collectivité. La
collectivité a donc intérêt à s’assurer contre ce risque.
L’imputabilité au service
Pour être reconnu comme accident de service, la relation entre l’accident et le service doit être établie de manière précise
et certaine et le lien entre l’incapacité et l’accident doit être direct et indiscutable. Ainsi, l’accident survenu dans
l’exercice ou à l’occasion des fonctions ne revêt pas le caractère d’un accident de service, si une faute personnelle
détachable de l’exercice des fonctions peut être établie.
Par exemple : accident de la route survenu à un agent dans l’exercice de ses fonctions, en cas d’alcoolémie élevée,
Lorsque l’administration est amenée à se prononcer sur l’imputabilité au service d’une maladie ou d’un accident, elle peut
en tant que de besoin consulter un médecin expert agréé.
Consultation de la Commission de Réforme :
La consultation de la Commission de Réforme est obligatoire si l’autorité territoriale ne reconnaît pas l’imputabilité de
l’accident au service. Dans le cas contraire, la Commission de Réforme n’a pas à être consultée.
LES AGENTS TITULAIRES ET STAGIAIRES RELEVANT DE L’IRCANTEC
Ces agents dépendent du régime général de la Sécurité Sociale. Une déclaration est donc à effectuer auprès de la
Caisse primaire d’Assurance Maladie (voir imprimé 60-3682 et 11383*02 ci-joint). En effet cet organisme prend
en charge les frais médicaux et intervient dans la rémunération versée à l’agent (voir votre Centre de Gestion
vous informe fiche n°1.07.10).
La reconnaissance de l’accident du travail s’effectue selon les règles de ce régime : présomption d’imputabilité,
reconnaissance définitive de l’imputabilité par la CRAM.
Depuis la modification du décret du 20/03/1991 en 2006 la commission de réforme n’intervient plus.
Ils ont droit à un congé pendant toute la période d’incapacité de travail jusqu’à la guérison complète, la
consolidation de la blessure ou le décès.
La collectivité leur verse un plein traitement pendant 3 mois. Au-delà de cette durée c’est la Caisse Primaire
d’Assurance Maladie qui versera, le cas échéant, les indemnités.
LES AGENTS NON TITULAIRES
La Commission de réforme n’intervient pas dans la reconnaissance de l’accident de service qui dépend
uniquement de la Sécurité Sociale. Une déclaration est à effectuer auprès de cet organisme (voir imprimé 60-3682
et 11383*02 ci-joint)
Ils ont droit à un congé pendant toute la période d’incapacité de travail jusqu’à la guérison complète, la
consolidation de la blessure ou le décès.
La collectivité leur verse un plein traitement dans les limites suivantes :
Pendant un mois dès leur entrée en fonction
Pendant deux mois après un an de service
Pendant trois mois après trois ans de service
Au-delà de ces durées, c’est la Caisse Primaire d’Assurance Maladie qui versera le cas échéant les indemnités.
Les agents de droit privé relèvent essentiellement de la CPAM (se reporter à l’imprimé).
RÔLE DE LA MEDECINE PROFESSIONNELLE ET PREVENTIVE ET DU COMITE TECHNIQUE
PARITAIRE EN MATIERE D’ACCIDENT DE SERVICE
Le service de Médecine Professionnelle et Préventive
Rappel : Toute collectivité territoriale ou établissement public doit adhérer à un service de médecine professionnelle
Obligation d’information à la charge des collectivités
Le service de médecine professionnelle et préventive doit être informé par l’autorité territoriale dans les plus brefs délais
de chaque accident de service.
Le Comité Technique Paritaire
Le Comité Technique Paritaire procède à une enquête à l’occasion de chaque accident de service grave ayant
entraîné mort d’homme ou paraissant entraîner une incapacité permanente ou ayant relevé l’existence d’un danger grave,
même si les conséquences ont pu être évitées.
Cette obligation existe également en cas d’accident de service présentant un caractère répété à un même poste de travail
ou à des postes de travail similaires, ou dans une même fonction, ou des fonctions similaires.
Le respect de cette mission suppose que le Comité Technique Paritaire soit informé des accidents survenus dans
les collectivités.
Les collectivités disposant de leur propre Comité Technique Paritaire sont en outre invitées à transmettre leur
déclaration d’accident de service au Service Prévention du Centre de Gestion, de façon à permettre à celui-ci d’établir des
statistiques accidents de service prenant en compte l’ensemble des collectivités qui lui sont affiliées.
Pour vous aider à respecter vos obligations en matière d’accident du service, il est conseillé de se reporter au
mémento de déclaration du dossier accident de service, ainsi qu’à la fiche n° 1.07.10 de Votre Centre de Gestion
vous Informe
MEMENTO POUR LA DECLARATION DES
ACCIDENTS DE SERVICE
Dans tous les cas, la victime déclare ou fait déclarer l’accident au plus tard
dans les 24 heures à son employeur.
LES AGENTS CNRACL
Obligations de l’employeur
1- Délivrer à la victime un certificat de prise en charge des frais occasionnés par
l’accident ou une liasse de prise en charge fournie par l’assureur de la collectivité.
2- Déclarer l’accident de service à la compagnie d’assurance auprès de laquelle il a
souscrit un contrat couvrant les risques statutaires du personnel.
3- Remplir dans tous les cas l’imprimé « Fiche de déclaration d’accident de service »
(modèle en annexe), dès la survenance de l’accident.
Cet imprimé doit être adressé :
Au service de médecine professionnelle et préventive auquel adhère la
collectivité, dans les plus brefs délais.
À la Commission de Réforme :
Si l’autorité territoriale ne reconnaît pas l’imputabilité au service.
Au regard de la Commission de Réforme, la fiche de déclaration d’accident de service
tiendra désormais lieu de rapport hiérarchique d’accident.
Au Service Prévention du Centre de Gestion.
4- En cas d’arrêt de travail, prendre un arrêté de mise en congé pour accident de service.
5- Chaque arrêt de travail pour accident de service devra faire l’objet d’un certificat
médical initial et d’un certificat médical final descriptif (mentionnant soit la date
guérison, soit la date de consolidation).
Dans l’année qui suit la reprise du travail avec consolidation des blessures,
l’employeur engagera, sur demande de l’agent, une procédure de demande d’allocation
temporaire d’invalidité (ATI).
LES AGENTS IRCANTEC
Stagiaires, Titulaires et non Titulaires
Obligations de l’employeur
1- Remettre à la victime l’imprimé 11383*02 intitulée « feuille d’accident du travail ou
de maladie professionnelle », fourni par la CPAM pour la gratuité des soins.
2- Déclarer l’accident de travail à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) dans
les 48 heures à l’aide de l’imprimé cerfa n°60-3682 fourni par cette Caisse (imprimé
téléchargeable sur le site www.ameli.fr).
3- Utiliser l’imprimé attestation de salaire 11137*02 afin que la commune soit subrogée
dans les droits de l’agent pour le versement des indemnités journalières.
4- Remplir dans tous les cas l’imprimé « fiche de déclaration d’accident de service »
(modèle en annexe), dès la survenance de l’accident.
Cet imprimé doit être adressé :
Au service de médecine professionnelle et préventive auquel adhère la
collectivité, dans les plus brefs délais.
Au Service Prévention du Centre de Gestion.
5- En cas d’arrêt de travail, prendre un arrêté de mise en congé pour accident de service.
6- Chaque arrêt de travail pour accident de service devra faire l’objet d’un certificat
médical initial et d’un certificat médical final descriptif (mentionnant soit la date
guérison, soit la date de consolidation).
*************
Pièces annexes jointes :
- Fiche déclaration d’accident de service
- Arrêté de mise en congé pour accident de service pour un agent stagiaire ou titulaire (annexe1)
- Arrêté de mise en congé pour accident de service pour un agent non titulaire (annexe 2)
- Imprimé 11137*02
- Imprimé 60-3682
- Imprimé 11383*02
ARRETE DE MISE EN CONGE
CONGE POUR ACCIDENT DE SERVICE
« Agent stagiaire ou titulaire affilié à la CNRACL »
Le Maire, Le Président de……………………………,
Vu la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 modifiée portant droits et obligations des fonctionnaires,
Vu la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 modifiée, portant dispositions statutaires relatives à la Fonction
Publique Territoriale,
Vu le certificat médical en date du…………….. constatant l’accident du travail survenu le………………………. à
M…………………….,
Vu la déclaration d’accident de service en date du………………………………………………….,
Considérant l’imputabilité au service de cet accident ,
(Ou si saisine de la commission de réforme car non reconnaissance de l’imputabilité au service par
territoriale)
l’autorité territo
riale) Vu l’avis émis par la Commission de réforme constatant l’imputabilité au service
de l’accident survenu à M………………………, le………………………….,
ARRÊTE
Article 1 : A compter du ………………. jusqu’au………………………., M…………………………… est placé(e) en congé
pour accident de travail.
Article 2 :
M………………………………… perçoit l’intégralité de son traitement durant toute la durée de ce congé.
Article 3 : Le présent arrêté est transmis :
- au comptable de la collectivité,
- au Président du Centre de Gestion,
Et notifié à l’intéressé(e).
Fait à …………………………..
Le……………………………..
Le Maire, Le Président
Le Maire, Le Président certifie sous sa responsabilité le caractère exécutoire de cet acte, informe que le
présent arrêté peut faire l’objet d’un recours pour excès de pouvoir devant le Tribunal administratif dans
un délai de deux mois à compter de la présente notification.
Notifié le …………………….
Signature de l’agent
ARRETE DE MISE EN CONGE
CONGE POUR ACCIDENT DE SERVICE
« Agents non titulaires et Agents stagiaires et titulaires
à temps non complet affiliés à l’ircantec »
Le Maire, Le Président de……………………………,
Vu la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 modifiée portant droits et obligations des fonctionnaires,
Vu la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 modifiée, portant dispositions statutaires relatives à la
Fonction Publique Territoriale,
Agents stagiaires et titulaires affiliés à l’ircantec :Vu le décret n°91-228 du 20/03/1991 portant
dispositions statutaires relatives aux fonctionnaires territoriaux nommés dans des emplois
permanents à temps non complet ,
Agents non titulaires : Vu le décret n° 88-145 du 15 février 1988 portant dispositions statutaires
relatives aux agents non titulaires des collectivités territoriales,
Vu le certificat médical en date du…………….. constatant l’accident du travail survenu
le………………………. à M…………………….,
Vu la déclaration d’accident de service en date du………………………………………………….,
Vu la reconnaissance définitive de l’imputabilité par la caisse primaire d’assurance maladie,
ARRÊTE
Article 1 : A compter du ………………. jusqu’au………………………., M…………………………… est placé(e) en
congé pour accident de travail.
Article 2 :
Agent non titulaire :M…………………………………
perçoit l’intégralité de son traitement du
……………………..au ………….... (1)
Ou
Agent titulaire ou stagiaire à temps non complet : M ……………………………….. perçoit l’intégralité de
son traitement jusqu’au ……………………….(2°)
Article 3 : Le présent arrêté est transmis :
- au comptable de la collectivité,
- au Président du Centre de Gestion,
Et notifié à l’intéressé(e).
Fait à …………………………..
Le……………………………..
Le Maire, Le Président
Le Maire, Le Président certifie sous sa responsabilité le caractère exécutoire de cet acte, informe
que le présent arrêté peut faire l’objet d’un recours pour excès de pouvoir devant le Tribunal
administratif dans un délai de deux mois à compter de la présente notification.
Notifié le …………………….
Signature de l’agent
(1) L’agent non titulaire a droit au versement par l’autorité territoriale de son plein traitement dans les limites
suivantes :
- pendant un mois dès son entrée en fonction,
- pendant deux mois après un an de services,
- pendant trois mois après trois ans de services.
(2) L’agent titulaire ou stagiaire affilié à l’ircantec perçoit l’intégralité de son traitement pendant 3 mois (article
37 du décret du 20/03/1991)
Document à adresser :
-Au service Prévention du Centre de Gestion
-Au service de Médecine Professionnelle auquel adhère la collectivité
-A la Commission de Réforme le cas échéant
COLLECTIVITE/ETABLISSEMENT :..............................................................................................................
Adresse :
...................................................................................................................................................................
Tél. :..../..../..../..../....
Fax :..../..../..../..../....
Email :.........................................................................................
L’AGENT
Nom :....................................................................... Prénom :.................................................................................Sexe :........................
Date de Naissance :....../....../...... N° de Sécurité
sociale :........................................................................................................................
Grade :.................................................................................................Fonction
exercée :............................................................................
Service :........................................................................................................................................................................................................
Ancienneté dans la collectivité :............................. Ancienneté au poste de travail : .............................
Contrat de droit privé
Temps complet
Durée hebdomadaire de
Titulaire
Stagiaire
Temps non complet
travail :.........................
Non titulaire
Temps partiel
Nom du médecin de travail :..................................................................... Date de la dernière visite médicale :...../....../......
L’ACCIDENT
Inscrit sur le registre accidents et incidents le ..../..../.... sous la référence n° ..........
Date de l’accident : ....../....../......
Jour de l’accident : L M M J V S D
Heure de l’accident :........H........
Horaires de travail de l’agent le jour de l’accident : ......H...... à ......H....... et de ......H...... à ......H......
Heures habituelles de travail : OUI
NON
Y a-t-il eu des témoins ? OUI NON
Sont-ils des agents de la collectivité ? OUI NON
Identité des tiers (nom et
adresse) :.............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Y a-t-il eu intervention d’un tiers dans l’accident ?
OUI NON
Identité du tiers (nom et
adresse):................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Y a-t-il eu un rapport de police ou de gendarmerie ? OUI NON
Compte rendu accident : (Préciser le lieu de l’accident, les équipements de protection individuelle portés, l’activité au
moment de l’accident, qui fait ? avec qui ? avec quoi ?)
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Schéma des lieux de l’accident (ou joindre photo) :
NATURE DES LESIONS
Contusion
Plaies
Piqûres
Brûlure
Entorse luxation
Douleur, lumbago, lombalgies
Ecrasement, Amputation
Fracture
Intoxication
Malaise cardiaque
Corps étranger
Electrocution
Blessure interne
Asphyxie
Noyade
Déchirure ou douleur musculaire
Autre :.............................................
ELEMENT MATERIEL
Chute ou glissade de plain-pied
Chute ou glissade avec dénivellation
Effort de soulèvement
Outil à main
Machine portative guidée à la main
Autre machine :.................................
Objet ou masse en mouvement accidentel
Véhicule et engin de circulation
Autre choc
Produit et appareil chaud ou froid
Electricité
Produit chimique
Blessure interne
Agression, morsure
Pas d’élément matériel
Autre :.............................................
SIEGE DES LESIONS
Gauche
Droit
Tête
Œil
Cou, colonne, dos
Thorax
Epaule, bras, coude
Avant-bras, poignet
Main
Abdomen, bassin
Hanche, cuisse
Genou, jambe, cheville
Pied
Sièges multiples
Autres :............................................................
Conséquences de l’accident :
Y a-t’il eu hospitalisation ?
Y a-t’il eu arrêt de travail ?
OUI NON
OUI NON
si oui, nombre de jours :............
si oui, nombre de jours :............
Mesures de prévention prises :
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Suite à cet accident, une analyse accident a-t-elle été effectuée ?
OUI NON
Déclaration remplie par :
Nom :.......................................................Prénom :....................................................Fonction :.................................................................
Fait le ...../...../..... à ...............................................................
Signature de l’autorité territoriale
(Maire, Président ou Représentant élu)
Signature de la victime à défaut du déclarant
(Préciser le lien avec l’accidenté)
IMPUTABILITE AU SERVICE
Non reconnaissance de l’imputabilité au service par l’autorité territoriale. Envoi obligatoire de cette fiche à la Commission de
Réforme.
Reconnaissance de l’imputabilité au service par l’autorité territoriale.
Je soussigné(e) .......................................reconnais que l’accident survenu le ....................... à ....... heures ............ sur la
personne de M.......................................................................................................... est imputable au service.
Fait à ............................... le ..........................................
Signature de l’autorité territoriale et Cachet de la collectivité
L’ANALYSE DES ACCIDENTS DE
SERVICE
« Il n’a pas eu de chance »
« C’est la fatalité »
Encore des réactions trop souvent invoquées pour expliquer un accident, car il n’y a jamais d’accident de
service sans causes.
On peut définir l’accident de service comme étant un évènement :
- soudain
- brutal
- non intentionnel
qui est la conséquence d’un enchaînement de causes.
Certains accidents sont la conséquence d’un enchaînement de plusieurs causes. Supprimer n’importe
laquelle de ces causes permet de briser cet enchaînement et donc éviter l’accident.
Analyser les accidents et les incidents va donc permettre de révéler les causes et d’apporter les
améliorations nécessaires pour éviter qu’ils ne se reproduisent.
Par conséquent il est primordial de procéder à l’analyse de chaque accident et incident, à commencer bien
entendu par les plus graves.
Pour vous aider dans cette démarche, le service Prévention du Centre de Gestion vous propose un modèle
de fiche d’analyse, pour mener à bien votre étude des accidents de service. Ce document permet le recueil
d’un certain nombre d’informations relatives aux circonstances de l’accident.
Cette analyse peut être réalisée par :
- L’ACMO (agent chargé de la mise en œuvre des règles d’hygiène et de sécurité)
- Un membre de l’encadrement
- Un élu
- Un groupe
....
Quelle que soit la personne qui conduit l’analyse celle-ci doit posséder les qualités suivantes :
- sens de l’observation
- écoute active
- esprit de synthèse
Cette analyse peut se résumer en quatre étapes :
- La collecte d’informations
- La recherche des causes
- Le choix des mesures de prévention
- La vérification de leur application
LA COLLECTE D’INFORMATIONS
D’INFORMATIONS
Dès la prise de connaissance d’un accident de service, un entretien doit avoir lieu, avec :
- la victime (si celle –ci est en état de répondre)
- des témoins directs de l’accident (s’il y en a)
- le responsable hiérarchique de la victime
La collecte d’informations doit permettre d’obtenir une description objective de l’accident, en se limitant
à la recherche des faits et en excluant les jugements.
A chaque entretien avec les personnes concernées il convient de lister les faits et uniquement les faits.
Il est par ailleurs indispensable d’aller immédiatement sur les lieux de l’accident pour confirmer ou
infirmer les propos de l’agent et des témoins.
De même, en cas d’accident de trajet mettant en jeu un tiers, il vous est nécessaire d’avoir une copie du
constat amiable, et si possible du rapport de police.
LA RECHERCHE DES CAUSES
Suite aux faits recueillis dans la fiche, la ou les personnes chargées de l’analyse devront analyser
l’accident pour déterminer de façon exhaustive les causes de celui-ci et pouvoir ainsi orienter de façon
précise des mesures de prévention.
Pour effectuer cette analyse, il est vivement recommandé de s’initier à la méthode INRS connue sous
l’appellation « méthode de l’arbre des causes ».
LES MESURES DE PREVENTION ET LA VERIFICATION DE LEUR APPLICATION
Cette analyse doit permettre de mieux comprendre les accidents et ainsi de mieux les éviter, en mettant en
place des actions préventives soit de type organisationnel, humain ou technique, et de vérifier leur
application.
Afin que cette analyse soit la plus complète possible, et ce, quelle que soit la méthode employée, il est
nécessaire de faire comprendre aux agents que le but de l’analyse accident n’est pas de chercher des
coupables ou des responsables, mais de connaître les faits qui ont conduit à l’accident afin de
l’éviter.
Il est donc important de réaliser un échéancier des actions que l’on a décidé de mettre en place et de faire
suivre son avancement par une personne nommément désignée.
Le Service Prévention se tient à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Vous pouvez contacter le conseiller prévention au 02.43.24.31.83 ou par mail
[email protected]
Collectivité / Etablissement: ..........................................................................................
Fait le : ................................................
Par :
Nom
Prénom
Fonction
Signature
L’ACCIDENTE
Nom :....................................................................... Prénom :.........................................................................
Date accident : ........................................................ Heure :...........................................................................
Nature de l’accident :......................................................................................................................................
Conséquence de l’accident :
Accident de travail avec arrêt : OUI
NON
Si oui nombre de jours : .................................
(pour plus de détails voir fiche déclaration accident de service)
DESCRIPTION DETAILLEE DE L’ACCIDENT
Quelques questions (liste non exhaustive) à poser pour recueillir le plus d’informations, qui doivent
permettre de décrire cet accident d’une façon complète et objective :
L’accidenté
Lieu
Tâche
Equipement
Ambiance physique
Organisation
L’après accident
Qualification ? Formation
Ancienneté dans la collectivité ? Ancienneté au poste ? Statut ?
Caractéristique personnelle (sexe, âge, capacité physique....)
A quel endroit s’est produit l’accident ?
Encombrement ?
Descriptif du lieu (joindre photos)
Que faisait la victime ? Comment le faisait elle ?
Que s’est il passé au moment de l’accident ? Action précise de la victime. Action des autres personnes
présentes.
Quels matériels utilisaient la victime ?
Etat du matériel utilisé ?
Ce matériel avait-il été contrôlé ? Par qui ? Depuis quand ?
Equipement de protection ?
Bruit ? Vibrations ?
Eclairage ? température ?
Toxicité ? Poussières ?
Problèmes qui ont joué un rôle dans l’accident :
- organisation du travail
- contraintes extérieures
Qu’a fait la victime après l’accident ?
Qui est intervenu ? Mesures prises après l’accident
A –RECIT DE L’ACCIDENT :
B- RECHERCHE DES FAITS
Installations, équipements, matériel nécessaires (préciser : caractéristiques, état, bonne adaptation et utilisation
Eléments perturbateurs (tiers, facteurs d’ambiance, conditions atmosphériques, encombrement....)
Eléments concernant la victime (posture, position, connaissance des consignes, qualification.....)
Eléments concernant le déroulement du travail (organisation du travail : communication, signalisation de
chantier, réalisation du travail : choix des outils, méthode utilisée, effectif, moment de l’intervention....)
C- SCHEMA
PLAN D’ACTION
Les causes à traiter :
1
2
3
4
5
Actions correctives :
Descriptif des actions préconisées
Echéances et
responsable du
suivi
Validation autorité
territoriale
ACTION 1
Réalisée le ...................
ACTION 2
Réalisée le ...................
ACTION 3
Réalisée le ...................
ACTION 4
Réalisée le ...................
ACTION 5
Réalisée le ...................
Date de classement : .......................................................