GREEN BUILDING CERTIFICATION INSTITUTE DemanDe

Print Form
GREEN BUILDING CERTIFICATION INSTITUTE
CANDIDATE FORM FOR SPECIAL
TESTING ACCOMMODATIONS
This form, along with the Provider Form
and all supporting documentation, must
be sent to [email protected] or mailed to:
Demande de candidat pour aménagement
spécial des conditions d’examen
Ce formulaire, ainsi que le demande du Prestataire de
soins et l’ensemble des documents venant à l’appui de
votre demande doivent être envoyés par courriel à exam@
gbci.org ou envoyés par la poste à :
GBCI Accreditation Staff
Attn: Special Accommodations
2101 L Street NW, Suite 650
Washington, DC 20037, USA
TO BE COMPLETED BY CANDIDATE
(Please PRINT or TYPE all responses):
À REMPLIR PAR LE CANDIDAT (veuillez ÉCRIRE toutes les
réponses EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE) :
To request an examination
accommodation for a disability, please
submit this form with your application.
The Green Building Certification Institute
(“GBCI”) must receive your completed
Candidate Accommodation Form and
Provider Form (and related required
evaluation of your disability and the
appropriate accommodation) completed
by a physician or other health care
provider or relevant authority (“Provider”).
The Provider’s documentation should
identify:
Veuillez joindre ce formulaire à votre demande
d’admission à l’examen si vous souhaitez demander
un aménagement des conditions d’examen en cas
de handicap. Le Green Building Certification Institute
(« GBCI ») doit recevoir votre formulaire de Demande
d’aménagement spécial des conditions d’accueil du
candidat avec le formulaire du Prestataire de soins (ainsi
que les résultats de l’évaluation médicale requise de votre
handicap et des informations sur les aménagements à
réaliser) remplis par un médecin, un autre prestataire
de soins ou par les autorités compétentes en la matière
(« Prestataire »). La documentation fournie par le
Prestataire doit identifier:
1. the diagnosis and nature of your
disability;
2. the last time the provider saw
you and the diagnosis of the
disability;
3. the name of test used;
4. the length of the condition; and
5. what accommodation is
suggested to accommodate the
disability.
1. le diagnostic et la nature de votre handicap;
2. la date à laquelle le prestataire vous a examiné
pour la dernière fois et le diagnostic du handicap
alors rendu;
3. le nom de l’examen réalisé;
4. la durée de votre état de handicap;
5. les aménagements recommandés relativement à
votre handicap.
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2101 L Street NW, Suite 500, Washington, DC 20037
T: 1.800.795.1746 | (+1)202.828.1145 F: (+1)202.828.5110
www.gbci.org
GBCI
Candidate form for special testing accommodations
Demande de candidat pour aménagement spécial des conditions d’examen
2
Candidate’s Name | Nom du candidat: Street Address | Adresse: City | Ville: State/Province | État/Province: Zip/Postal Code | Code postal: Country | Pays: E-mail Address | Adresse courriel: Telephone | Téléphone: Day | Jour
Evening | Soir
Social Security Number | Numéro de Sécurité sociale: Have you taken a LEED Credentialing
exam before?
Yes
No
Avez-vous déjà passé un examen d’agrément LEED
auparavant? Oui
Non
Yes
No
En cas de réponse affirmative, avez-vous bénéficié
d’aménagements particuliers pour un examen du GBCI,
quel qu’il soit?
Oui
Non
If “Yes”, were you previously
accommodated on any GBCI exam?
Description of Disability | Description du handicap:
Date of Diagnosis of Disability | Date de diagnostic du handicap:
Previous accommodation(s) (if any),
including the type of accommodation
provided, the date(s) of the
accommodation, and the institution
or organization providing the
accommodation:
Informations sur les aménagements réalisés par le passé
(le cas échéant) pour votre accueil, notamment le type
d’aménagements fournis, la ou les dates auxquelles vous
avez bénéficié de ces aménagements, et l’institution ou
l’organisation ayant fourni ces aménagements:
Type of accommodation | Type d’aménagement
Date(s)
Provider | Prestataire
Requested Accommodation | Aménagement requis:
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2101 L Street NW, Suite 500, Washington, DC 20037
T: 1.800.795.1746 | (+1)202.828.1145 F: (+1)202.828.5110
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GBCI
Candidate form for special testing accommodations
Demande de candidat pour aménagement spécial des conditions d’examen
I understand that GBCI will use the
information obtained by this authorization
to determine eligibility for a reasonable
accommodation in regard to this
examination by reason of my disability. I
understand that GBCI reserves the right
to make additional inquiries regarding my
disability and previous accommodations
before making a determination whether
to provide the accommodations I have
requested.
Under penalty of perjury, I declare that
the foregoing statements and those in
any required accompanying documents
or statements are true. I understand that
false information may be cause for denial
or revocation of certification. I hereby
certify that I personally completed this
portion and that I may be asked to verify
the above information at any time.
Je reconnais que le GBCI utilisera les informations
communiquées dans cette autorisation afin d’établir mon
admissibilité à bénéficier dans la mesure du possible
d’aménagements des conditions de déroulement de
l’examen du fait de mon handicap. Je reconnais que le
GBCI se réserve le droit de se renseigner davantage sur
mon handicap et les aménagements d’accueil dont j’ai
bénéficié par le passé avant de décider de fournir ou non
les aménagements demandés.
Sous peine de parjure, je déclare que les affirmations
ci-dessus et celles contenues dans l’ensemble des
documents et déclarations joints au dossier sont exactes.
Je reconnais que de fausses informations peuvent
entraîner un refus ou une révocation de l’agrément ou de
la certification. Je certifie par la présente que j’ai rempli
en personne cette partie du formulaire et je reconnais
qu’il se peut que l’on me demande à n’importe quel
moment d’apporter la preuve des informations présentées
ci-dessus.
Signature:
Date:
Please note that the PROVIDER FORM
must be completed by a physician or
licensed health care provider appropriate
to the disability.
DISCLAIMER: While we are sensitive
to the needs of all people who take our
exams, test sites in the United States
require adherence to ADA policies.
Outside the US, test sites will pursue
commercially reasonable efforts to grant
accommodations requested.
GREEN BUILDING CERTIFICATION INSTITUTE
3
Veuillez noter que le DEMANDE DU PRESTATAIRE
DE SOINS POUR AMÉNAGEMENT SPÉCIAL DES
CONDITIONS D’EXAMEN doit être rempli par un médecin
ou un prestataire de soins habilité dont le domaine de
compétences est relatif au handicap mentionné.
exclusion: Alors que nous sommes sensibles aux
besoins de toutes les personnes qui prennent nos
examens, les sites d’essai aux États-Unis exigent le
respect de la loi des Américains avec Handicap Mental
et Physique (the Americans with Disabilities Act). En
dehors des États-Unis, les sites d’essai poursuivront des
efforts commercialement raisonnables pour accorder les
accommodements demandés.
2101 L Street NW, Suite 500, Washington, DC 20037
T: 1.800.795.1746 | (+1)202.828.1145 F: (+1)202.828.5110
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