fiche de liaison pour retenue scolaire

LYCEE POLYVALENT DU FRANCOIS
FICHE DE LIAISON POUR RETENUE SCOLAIRE
FICHE ETABLIE PAR LE PROFESSEUR OU AUTRE PERSONNEL :
Nom : ………………………………………… Prénom : …………………………… Discipline : ……………………………………
Date :……………………………….. Heure : ……………… Lieu ou salle : ………………………………………………………….
ELEVE CONCERNE PAR LA RETENUE
Nom :
Prénom :
Classe :
Motifs de la retenue
(nota les retenues s’effectuent le mercredi après midi sur une plage
de 2 heures)
Nombre d’heure de retenue
Joindre le travail à effectuer en retenue
Passage souhaité en commission de vie scolaire
oui
non
Premier signalement pour cet élève
oui
non
Entourer votre réponse
Signature du professeur
ou autre personnel
Remarque particulière concernant l’élève
Ce document doit être remis à l’un des CPE, qui vous transmettra par l’intermédiaire de votre casier le
coupon réponse ci dessous
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------COUPON RETOUR à remettre au professeur ou autre personnel
Nom :
L’élève
Prénom :
Nom :
Fonction :
Prénom :
Classe :
Sera placé en retenue le(s)
Signature du CPE