institut de formation d`auxiliaire de puericulture

Association des Cours Professionnels de Pharmacie, Santé, Sanitaire, Social et
EnvironnementAssociation des Cours Professionnels de Pharmacie, Santé, Sanitaire, Social et Environnement
INSTITUT DE FORMATION D’AUXILIAIRE DE PUERICULTURE
DOSSIER DE CANDIDATURE JUVISY
POUR L’ENTREE EN FORMATION D’AUXILIAIRE DE PUERICULTURE
EN CURSUS DISPENSE DE FORMATION EN APPRENTISSAGE
12 MOIS DE FORMATION, ENTREE EN SEPTEMBRE 2015
Selon l’arrêté du 16 janvier 2006 modifié par l’arrêté du 21 mai 2014
Relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture
! Avant de remplir le dossier d’inscription, consulter bien le document « inscription aux épreuves
de sélection » afin de prendre note des modalités.
En remplissant ce dossier de candidature, vous attestez avoir choisi la modalité d’admission
spécifique pour les candidats titulaires des baccalauréats ASSP et SAPAT et autre dispense de
formation pour les candidats titulaires d’un diplôme aide-soignant, DEAVS, AMP et MCAP.
Vous devez être âgé(e) de 17 ans le jour de la rentrée et avoir moins de 26 ans pour
l’apprentissage.
Vous devrez être vaccinée avant l’entrée en formation du DT Polio, BCG et dernier test
tuberculinique, Hépatite B et sérologie.
Clôture des inscriptions : le 19 février 2015, le cachet de la poste faisant foi.
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ECRIRE EN MAJUSCULE, et lisiblement
Pièces à joindre au dossier :
□ Fiche d’inscription ci-jointe
□ 1 photocopie recto-verso de la pièce d’identité, en cours de validité
□ Un curriculum vitae
□ Une lettre de motivation
□ 2 enveloppes sans fenêtre, mentionnant vos coordonnées, format 22x11, affranchi à 20g
□ 1 chèque de 85€, à l’ordre de l’ACPPAV
□ Photocopie du diplôme de bac pro ASSP ou SAPAT, ou relevé de notes de la seconde à la
terminale, pour les élèves en terminale bac pro.
□ Un certificat de scolarité pour l’année 2014-2015 (pour statut scolaire)
□ Photocopie du diplôme intermédiaire pour les bac pro
□
Photocopie du livret scolaire pour les bac pro, ou du livret de formation pour les AS,
DEAVS, AMP, MCAD.
□ Photocopie des appréciations des périodes de formation en milieu professionnel, ou des
appréciations de stage de la seconde à la terminale, pour les élèves en terminale bac pro.
Le dossier est à retourner au CFA complété, daté et signé. Il devra être agrafé, structuré et
lisible.
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DOSSIER DE CANDIDATURE JUVISY-SUR-ORGE
POUR L’ENTREE EN FORMATION D’AUXILIAIRE DE PUERICULTURE
EN CURSUS DISPENSE DE FORMATION EN ALTERNANCE
1- IDENTITE
NOM Patronymique : _______________________
PRENOM : __________________
NOM Marital : _____________________________
Née le : ____________________
Lieu de naissance : _________________________
Nationalité : ________________
N° de Sécurité Sociale : __ /__/__/__/__/__/__
Sexe : /__/ F pour féminin-M pour masculin
2- COORDONNEES ACTUELLES
ADRESSE : _________________________________________________________________________
CODE POSTAL : _______________________
COMMUNE : ________________________________
Tél domicile : /__/__/__/__/__/
Portable : /__/__/__/__/__/
Adresse Email : ______________________________________
3- SITUATION de FAMILILLE
Etes-vous ? (cocher la mention)
□ Marié(e) □ Pacsé(e) □ Célibataire □ Veuf(ve) □ Divorcé(e) □ En concubinage
Avez-vous des enfants ? ________________
Si oui, combien ? _______________
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4- STATUT, ETUDES ET DIPLOMES
STATUT :
□ Scolaire, précisez _______________________________________
□ Apprentie, précisez _____________________________________
□ Salarié, précisez _______________________________________
ETUDES :
Nom et adresse du dernier établissement scolaire fréquenté :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
DIPLÔME :
□ Bac professionnel ASSP, année : ________________
□ Bac professionnel SAPAT, année : ________________
□ Aide-soignant, année : _______________
□ DEAVS, année : _______________
□ AMP, année : _______________
□MCAD, année : _______________
5- EMPLOYEUR
- Avez-vous un employeur :
□OUI
□NON
Si oui, précisez ______________________________________
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TOUT DOSSIER INCOMPLET OU MAL REMPLI SERA REJETE et donc non retenu pour l’entretien !
TOUTE INSCRIPTION AUX EPREUVES EST DEFINITIVE. Aucun chèque ne sera restitué après
réception du dossier.
6- ENGAGEMENT DU CANDIDAT
Je soussigné(e) avoir pris connaissance des conditions d’inscription aux épreuves d’entrée en
formation et atteste sur l’honneur de l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document.
Fait à _____________________________
Nom : ______________
Le_______________20_______
Prénom : _______
Age au 01 septembre 2015 :________
Signature du candidat (ou de son représentant légal pour les mineurs)
RESERVE AU CENTRE DE FORMATION
Dossier reçu le : ______________________________
Par : _______________________________________
Fiche d’inscription
□
Dossier non retenu
□
- Dossier de sélection
□
- Dossier retenu pour l’entretien
Règlement des droits d’inscription
□
□
Chèque n°__________________________________
Le dossier est à retourner à l’adresse suivante :
IFAP-ACPPAV
Centre Hoche, 25 rue Hoche – 91260 Juvisy-sur-Orge
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