fiche d`inscription a la preparation au concours

Institut de Formation en Soins Infirmiers et d'Aides-soignants du CH Edmond GARCIN
35, avenue des Sœurs Gastine – BP 61360 – 13677 AUBAGNE Cedex – Tel : 04 42 84 71 55 – Fax : 04 42 84 72 13 - [email protected]
FICHE D’INSCRIPTION A LA PREPARATION AU CONCOURS :
 AIDE-SOIGNANT -  AUXILIAIRE DE PUERICULTURE
 AIDE MEDICO-PSYCHOLOGIQUE -  AUXILIAIRE DE VIE SOCIALE
Année scolaire 2013 - 2014
N° dossier :
NOM : ………………………………………………………………….
NOM MARITAL : ……………………………………………………..
PRENOM : ……………………………………………………………..
DATE DE NAISSANCE : …………………………… SEXE :……….
LIEU : ……………………………………Département : ……………..
NATIONALITE : ……………………………………….
ADRESSE : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
VILLE : ………………………………. CODE POSTAL ……………..
Téléphone fixe :
……………………………………………………..
Téléphone portable : ……………………………………………………..
Courriel : ………………………………………………………………...
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TITRE D’INSCRIPTION et DATE D’OBTENTION :
 Baccalauréat : Série ………………………………………………...
 D.A.E.U. (Précisez A ou B) : ……………………………………….
 Dispense du baccalauréat : ………………………………………….
 Validation des Acquis : ……………………………………………..
 Examen de niveau : …………………………………………………
 Aucun diplôme : …………………………………………………….
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Inscription préparation au concours :




A S (écrit et oral)
A P (écrit et oral)
AMP (écrit et oral)
AVS (écrit et oral)




AS
AP
AMP
AVS
Partie réservée à l’Administration
Pièces déposées
 Lettre de motivation
 Curriculum vitae
 Photocopie de la carte d’identité
 Photocopie du diplôme obtenu
 Aucun diplôme
 2 photos d’identité
 2 enveloppes affranchies au tarif en vigueur
 Prescription
N° identifiant :
- Pôle Emploi :……………………………
- Mission locale :…………………………
- Cap Emploi :……………………………
- Autre (préciser) :………………………..
Le chèque d'inscription d'un montant de 45 euros, doit être libellé
à l'ordre du Trésor Public
(En précisant au dos vos nom et prénom ainsi que l'intitulé de la
formation choisie)
LES DROITS D'INSCRIPTION DEMEURENT ACQUIS A L'INSTITUT
ET NE SERONT PAS REMBOURSES EN CAS DE DESISTEMENT.
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Candidat retenu :  Oui
Prise en charge Conseil Régional :…………………………
(oral)
(oral)
(oral)
(oral)
Je soussigné(e) atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document.
Fait à : …………………………..
Le : ……………………………..
Fiche inscription Prépa AS-AP-AMP-AVS.doc
 Non
Signature :