Formulaire demande de terrain agricole pour Cacao 2016

E.P.A.G.
Etablissement Public d’Aménagement en Guyane
Demande de foncier agricole
IMPORTANT
Ce questionnaire est exclusivement destiné aux agriculteurs professionnels désirant se voir
attribuer du foncier aménagé par l’EPAG, dont les informations opérationnelles sont
consultables sur www.epag.fr, pour l’installation ou l’extension d’une exploitation agricole.
Informations relatives au demandeur
M.
Mme. NOM: ________________________ Nom de jeune fille (si mariée) .........................
Prénom : _______________________________________
Date de naissance : ______________ Lieu : ______________ Nationalité : _____________
Adresse (rue ou lieu-dit) :________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Code postal __________________
Commune : ___________________________
Téléphone ________________________ Portable ___________________________
Fax ___________________________
E-mail ___________________________
Concubinage
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuf (ve)
Situation familiale : Célibataire
Nombre d’enfants à charge : ......................................
Chef d’exploitation
Aide familial Conjoint(e) d’exploitation
Statut professionnel actuel:
Salarié agricole
Salarié non agricole
Demandeur d’emploi
Fils ou fille d’agriculteur en activité. Dans ce cas, indiquez l’adresse de l’exploitation :
_________________________________________________________________
Autres, précisez : _______________________________________
Exclusif
Principal
Secondaire Aide familial
Type d’inscription à l’AMEXA :
Formation :
Formation agricole, nature et année : ________________________________________
Formation non agricole, nature et année : ____________________________________
Formation en cours, nature : ________________________________________________
Expérience professionnelle : ________________________________________________
Etes-vous adhérent à une structure agricole :
Oui
Non
Si oui, précisez : ____________
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Droits d’accès et de vérifications : La loi 78-17 du 06 janvier 1978 relative à l’information, aux fichiers et aux libertés s’applique à ce formulaire.
Elle vous donne droit d’accès et rectification pour les données vous concernant.
Nous contacter : 1 avenue des Jardins de Sainte Agathe, 97355 Tonate-Macouria ℡ 0594 38 77 00 _ 0594 38 7 7 01  [email protected]
Informations relatives à la famille
LIEN DE
PARENTE
NOM
NOM DE
JEUNE FILLE
PRENOMS
DATE DE
NAISSANCE
STATUT
(*)
AMEXA
(**)
Nombre
d’enfants
N° cadastral des
parcelles agricoles
occupées (***)
Surface
totale
Conjoint :
Père :
Mère :
Frère :
Sœur :
*
Statut actuel : 1=Chef d’exploitation, 2=Aide familial, 3=Conjoint(e) d’exploitation, 4=Salarié agricole
5=Salarié non agricole, 6=Demandeur d’emploi, 7=autres activités
**
Type d’inscription à l’AMEXA : A=Exclusif, B=Principal, C=Secondaire, D=Aide familial
***
A annexer au dossier : copies des dernières déclarations de surface et enquêtes de mise en valeur (DAAF ou autres)
Informations relatives au terrain demandé
Identification du terrain demandé
Surface demandée : ___________ha
Commune : __________________________ Projet EPAG : ____________________
Le cas échéant, références cadastrales de la parcelle demandée : ____________________
Mise en valeur et productions envisagées + surfaces correspondantes :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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S’agit-il d’une première installation ?
-
S’agit-il d’une extension de votre exploitation actuelle ? Si oui :
Localisation et références cadastrales de la (des) parcelle(s) déjà occupée(s) : __________________
Surface totale : _______________ha
Productions : _______________________________________________________________________
Disposez-vous d’un titre foncier sur ces terrains ? : Oui Non
Si oui, nature du titre : _____________________
Date de rédaction de l’acte : _________________
Nom du bénéficiaire : ________________________________________
Ces terrains sont-ils bornés ? Oui Non
Date de la dernière enquête de mise en valeur (copie à annexer au dossier) : ____/____/_______
Date de la dernière déclaration de surface (copie à annexer au dossier) : ____/____/_______
Niveau d’équipement du terrain nécessaire au projet envisage :
(à valeur indicative, sans engagement de l’EPAG) *
- Déforestation mécanique : vous souhaiteriez que le terrain demandé soit :
Non déforesté
Partiellement déforesté sur _________ha
Entièrement déforesté
-Equipement en réseaux : votre activité nécessite-t-elle que votre terrain soit desservi par :
L’énergie électrique
L’eau potable
L’eau d’irrigation
Le téléphone
-Autre type d’équipement souhaité (drainage de la parcelle, terrassement interne…) :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Avez-vous l’intention d’ériger des constructions sur la parcelle demandée ?
Oui
Non
Si oui, s’agit-il :
De constructions liées à la mise en valeur de la parcelle (hangar, étable, atelier…)
De constructions destinées à l’habitation à titre de résidence principale
De constructions destinées à l’habitation autre qu’à titre de résidence principale. Précisez :
…………………………………………………………………………………………………………………
*
Si le projet envisagé nécessite impérativement un équipement en réseaux divers, l’EPAG se réservera le droit de ne pas
donner suite à votre demande de foncier en fonction des caractéristiques de l’opération d’aménagement concernée
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AUTRES DEMANDES
Avez-vous déjà déposé une demande de foncier Etat ? :
Oui
Non
Si oui, merci d’indiquer :
- Le titre demandé :
concession
bail
vente
cession gratuite
régularisation ASP
autre
- A quelle date : _______________________
- Les nom et prénom du demandeur (si demandeur différent) :_______________________
- Les références du dossier : ______________
- A quel stade en est la procédure d’instruction de votre dossier : ____________________
_______________________________________________________________________________
Engagement du demandeur de foncier sur un projet d’aménagement de l’EPAG :
Je, soussigné(e)........................................................................................................., m’engage
à exercer la profession d’agriculteur à titre exclusif ou principal et à exploiter personnellement la parcelle
qui pourrait m’être attribuée. J’ai pris note que cette demande de foncier agricole ne m’ouvre aucun droit
sur le terrain demandé et ne fait pas office de contrat d’occupation.
Fait à................................, le..................................... Signature du demandeur :
PIECES OBLIGATOIRES A JOINDRE A CE FORMULAIRE :
Photocopie recto verso de votre pièce d’identité (et votre conjoint) ; OU si vous n’êtes pas de nationalité
française ou ressortissant d’un pays membre de la communauté européenne, photocopie de votre titre de
séjour ou de résident de 10 ans en cours de validité.
Photocopie du diplôme agricole (si vous n’êtes pas titulaire d’un diplôme agricole, veuillez le préciser).
A défaut de diplôme, tout document justifiant de votre capacité en tant qu’exploitant agricole
Photocopie de l’attestation d’affiliation à une mutuelle agricole (AMEXA) si vous êtes inscrit.
Etude technico-économique relative à votre projet d’exploitation, comprenant la liste des moyens
nécessaires à sa mise en œuvre sur les 5 premières années.
Les copies des déclarations de surfaces et des enquêtes de mise en valeur dont vous disposez, qui
concernent les parcelles cadastrales que vous avez mentionnées dans ce formulaire.
AUCUN DOSSIER INCOMPLET NE SERA ACCEPTE
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