Résiliation de l`abonnement au service d`Eau Potable

Je quitte mon
logement
Résiliation de l’abonnement au
service d’Eau Potable
Cas n°1
Je suis locataire
Mlle
Mme
M
NOM : ………………………………………………………………………….... Prénom : ………………………………………………………......
Adresse de facturation : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Appt : ………………………………………….………
Code Postal : …………………………………………………… Commune : ………………………………………………………………………………………………………..……….
Pays : ………………………………………………………………. Téléphone : …………………………………………………… Mail : …………………………………….………….
Adresse de branchement (si différente) :
………………………………………….……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………… Appt :……………………………
Code Postal : ……………………………………………………………………..
Commune : …………………………………………………………………………
Coordonnées du propriétaire :
Mlle
Mme
M
Nom: …………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………….
CP : ……………………………Commune : …………………………………………….
Important : Si le logement devient vacant au départ du locataire, l’abonnement du compteur est remis systématiquement au nom du propriétaire
(règlement général du service des Eaux).
Date de départ : _ _ / _ _ / _ _
Index : …………………m3 (relevé au compteur le jour du départ)
Nouvelle adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Appt : ………………………………………………
Code Postal : …………………………………………………… Commune : …………………………………………………………………………………………………………….
Pays : ………………………………………………………………. Téléphone : …………………………………………………… Mail : …………………………………………….
Coordonnées du nouveau locataire (si connues) :
Mlle
Mme
Cas n°2
M
NOM : ………………………………………………………………………….... Prénom : …………………………………………………......
Je suis propriétaire
Référence abonné : _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mlle
Mme
M
NOM : ………………………………………………………………………….... Prénom : ………………………………………………………......
Adresse de facturation : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Appt : ………………………………………………
Code Postal : …………………………………………………… Commune : …………………………………………………………………………………………….……………….
Pays : ………………………………………………………………. Téléphone : …………………………………………………… Mail : …………………………….……………….
Adresse de branchement (si différente) : ………………………………………….……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Appt : ………………………………………………….
Code Postal : …………………………………………………………………….. Commune : ……………………………………………………………………………..……………
Date de vente : _ _ / _ _ / _ _
Index : ……………………m3 (relevé au compteur le jour de la vente)
Nouvelle adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Appt : ………………………………………………
Code Postal : …………………………………………………… Commune : …………………………………………………………………………………………………………….
Pays : ………………………………………………………………. Téléphone : …………………………………………………… Mail : …………………………………………….
Coordonnées du nouveau propriétaire :
Mme
M
NOM : ………………………………………………………………………….... Prénom : ………………………………………………………......
Fait à …………………………………………………………., le ……………………………..
Document complété à transmettre à :
Eaux de Vienne-Siveer. Centre d’exploitation de La Villedieu du Clain
2, Bis rue Nationale - 86340 La Villedieu du Clain
Tél. 05 49 01 38 10. Fax 05 49 57 05 62. E-mail : [email protected]
Signature
10/04/2015
Mlle
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Référence abonné : _ _ _ _ _ _ _ _ _