formulaire de demande d`acte de naissance

FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACTE DE NAISSANCE
VOS COORDONNEES :
Nom et prénoms : _____________________________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________
Téléphone : __________________________________________________________________________________
Motif de la demande : _________________________________________________________________________
VOUS ETES :
□ Le titulaire de l’acte
□ Le conjoint
□ Le fils ou la fille
□ Le père ou la mère
□ Autre (précisez et joindre l’autorisation du Procureur de la République) : ______________________________
VOUS DEMANDEZ UN ACTE DE NAISSANCE :
□ Copie intégrale
□ Extrait avec filiation
□ Extrait sans filiation
□ Extrait plurilingue
Nombre d’exemplaires : _____
L’acte de naissance que vous demandez concerne :
Nom de la personne : __________________________________________________________________________
Prénoms : ___________________________________________________________________________________
Sexe de l’intéressé(e) : M ou F
(rayer la mention inutile)
Date de naissance : _________________________ Lieu de naissance : __________________________________
Nom et prénoms du père : _____________________________________________________________________
Nom et prénoms de la mère : ___________________________________________________________________
Rappel : les noms et prénoms des parents sont obligatoires pour toute demande de copie intégrale ou extrait avec filiation.
Votre demande est faite par internet ou fax : vous recevrez votre acte original à la Mairie de votre domicile.
Mairie de Chaponost - 5 avenue Maréchal Joffre - 69630 Chaponost
Tél 04 78 45 31 33 - Fax : 04 78 45 37 45 - www.mairie-chaponost.fr