aide remboursable reparation vehicule

C.G.O.S
83-87 Avenue d’Italie
75013 PARIS
Si vous en disposez, collez ici l'étiquette code barre
(adressée avec la carte C.G.O.S)
AIDE REMBOURSABLE REPARATION VEHICULE
(à condition de ressources)
Réservée aux travaux de réparation du véhicule, pour permettre à l’agent (et non pas aux membres
de sa famille) de se rendre sur son lieu de travail. La réparation doit être effectuée exclusivement par
l’intermédiaire d’un professionnel.
Ressources maximales : 1 personne au foyer 2000 €, plus d’une personne au foyer 3500 €.
MONTANT SOLLICITE :
(maximum 2.000 €)
….…… €
NOMBRE DE MENSUALITES
( maximum 20 mois)
MOIS
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’AGENT
N° C.G.O.S : ⎟__⎥__⏐__⏐__⏐__⎥__⎥__⎥ lettre ⎥__⎥
Etablissement employeur :
__________________________________
Nom et Prénom :
POUR BENEFICIER DE L’AIDE REMBOURSABLE, VOUS DEVEZ :
ˆ avoir transmis le dossier C.G.O.S, sauf si celui-ci a déjà été joint dans l’année, en
utilisant l’enveloppe prévue à cet effet,
Joindre :
ˆ Les justificatifs récents des ressources du foyer :
¾
¾
¾
Dernier bulletin de paie de l’agent, de son conjoint, de son concubin ou pacsé et des personnes vivant au foyer le cas échéant,
Dernier talon des allocations familiales perçues,
Justificatifs des autres ressources mensuelles (APL, revenus fonciers, pension alimentaire…)
ˆ Devis ou facture pro-forma de moins de deux mois à l’entête du garage et au nom
de l’agent
ˆ RIB du fournisseur (la fourniture de ce RIB entraîne acceptation du versement sur ce compte).
Cachet de l’établissement et signature du
correspondant C.G.O.S (facultatif)
Date :
Signature de l’agent (obligatoire)
« Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur l’exactitude des informations mentionnées.Le C.G.O.S, responsable du traitement, met en œuvre un
traitement de données à caractère personnel pour la gestion de vos demandes d’actions et de prestations. Les données renseignées peuvent
également être utilisées pour vous informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes
nécessaires à la gestion de votre demande. En application de la loi Informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’interrogation,
d’accès de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par courrier
postal auprès du C.G.O.S, 83/87 avenue d' Italie 75013 PARIS accompagné d’une copie d’un titre d’identité ».
CADRE RESERVE AU C.G.O.S Ile-de-France
Date de la Commission
Décision de la Commission
BUDGET ACTUEL DU FOYER
RESSOURCES MENSUELLES
CHARGES MENSUELLES
(Salaires, retraite, indemnisation chômage)
Agent……………………………………..
Loyer (APL déduite)
Conjoint, concubin ou pacsé
(si le
conjoint est au chômage sans indemnisation,
fournir l’attestation de l’Assedic de non prise en
charge)……………………
Emprunt logement (APL déduite)
Ressources des personnes vivant
au foyer………………………………….
Si demande dans le cadre de
l’accession à la propriété, montant
des futures échéances
Allocations familiales…………………
Montant des pensions alimentaires
versées
Allocation logement…………………..
Crédits et saisies-arrêts, en cours :
Autres prestations familiales………
Impérativement noter la date de début et de fin du crédit
Organisme
Objet
Date de
début
Date de
Montant
fin
mensualité
Pension alimentaire perçue………..
Autres ressources (à préciser – y compris
le demi-traitement versé par le
C.G.O.S)…………………
PLAN CONVENTIONNEL DE SURENDETTEMENT
L’agent fait-il l’objet d’un plan conventionnel établi par la Banque de France (plan de
surendettement) ? ˆ OUI
ˆ NON
(si oui, la demande d’aide remboursable ne pourra pas être examinée).
Le versement est effectué en priorité au fournisseur. Si vous souhaitez le versement de l’aide remboursable sur votre compte,
vous devez joindre à l’autorisation de précompte ou de cession de salaire qui vous sera adressée le justificatif du versement
d’un acompte de 20 % minimum.
Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics.Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la Préfecture de Paris SIREN
775682321
Pour plus d’informations : www.cgos.info
MAJ 2011
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