Foyer d`Hébergement

DEMANDE DE FORMULAIRE D'ADMISSION
EN
FOYER D'HEBERGEMENT
VOTRE IDENTITE :
¨M
¨ Mme
¨ Mlle
Nom : ...................................................................................................................
Prénom : ...............................................................................................................
Date de naissance : |_|_| |_|_| |_|_|_|_|
VOTRE ADRESSE ACTUELLE :
Adresse : ..............................................................................................................
Code postal : |_|_|_|_|_|
Ville : ...................................................................................................................
N° de Téléphone : Domicile : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Travail : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Portable : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
VOTRE SITUATION FAMILIALE :
¨ Célibataire
¨ Marié(e)
¨ Concubin/ Union Libre/ PACS
¨ Séparé(e)
¨ Veuf(ve)
¨ Divorcé(e)
Nb de personne(s) devant habiter dans le logement : ¨ 1 ¨ 2 ¨ 3 ¨ 4
¨ + de 4
LOGEMENT SOUHAITE :
Type de logement en Foyer d'Hébergement :
¨ Chambre 1 lit
¨ Chambre 2 lits
¨ Chambre 3 lits
¨ Studio
¨ Studette
AMLI couvre le département de la Moselle, veuillez préciser les villes souhaitées :
¨ Fameck
¨ Florange
¨ Hayange
¨ Maizières-lès-Metz
¨ Metz
¨ Rosselange
¨ Sarreguemines
¨ Yutz
COMMENTAIRES :
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