Annonce de mutation
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Annonce de mutation
Allianz Suisse Société d’Assurances sur la Vie SA Entreprise _____________________________________________ Prévoyance professionnelle Annonce de mutation No de contrat*____________ No d’assuré* ____________ * Données pouvant être complétées par Allianz Suisse Vie Personne assurée / adresse Nom __________________________________ Prénom ________________________________ Nouveau nom __________________________________ Date de naissance ________________________________ Nouveau n° AVS _________________________________ à partir du ________________________________ Rue NPA / localité ________________________________ __________________________________ Changement d’état civil Marié/e Lié(e) par un partenariat enregistré Divorcé/e* Veuf/veuve* * sont applicables par analogie aussi bien pour une union conjugale que pour un partenariat enregistré à partir du __________________________________ Nouveau salaire annuel AVS / Modification du taux d’occupation Uniquement pour des variations salariales importantes selon le chiffre 2.3.3 DGR (modification d’au moins 20 % en cours d’année) Salaire annuel AVS CHF ___________________________ à partir du Taux d’occupation ______________________________% ___________________________ Interruption de travail Interruption de travail du ___________________________ au (vraisemblablement) ____________________________ La personne assurée est-elle, au début de l’interruption de travail, en incapacité de travail partielle ou totale ? oui non si oui degré de l’incapacité de travail_________________% Réadmission après l’interruption de travail Réadmission au __________________________________ Taux d’occupation __________________________% Salaire annuel AVS CHF ___________________________ La personne à assurer présente-t-elle des atteintes à la santé ayant des répercussions sur sa capacité de travail? oui non si oui, nous prions la personne assurée de nous remettre le questionnaire médical dûment complété et signé ainsi que les éventuelles décisions de prestations d’autres assureurs privés ou sociaux. Le questionnaire médical ainsi qu’une notice sur la procédure d’admission sont disponibles sur Internet sous: www.allianz.ch/lpp-documents Changement du plan de prévoyance Tous les employés Cadres _____________________________________________ Signatures Par leur signature, les personnes soussignées confirment que les indications sont conformes à la vérité et complètes. Elles ont pris acte du fait que la couverture d’assurance dépend de l’exactitude de ces données. Dans les domaines surobligatoire resp. extra-obligatoire, les prestations correspondantes resp. la protection d’assurance peuvent, en cas de violation de l’obligation de renseigner, être refusées. Lieu et date Timbre / signature de l’employeur ou de la fondation Signature de la personne à assurer _____________________ __________________________________________ __________________________________ Veuillez retourner ce formulaire à votre interlocuteur compétent YLKDI44F – 04.14 1