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BULLETIN D`INSCRIPTION
DEMANDE D'INSCRIPTION (double page à compléter) COMITE INTER-ENTREPRISES des CAISSES de SS et d'AF 35 rue Maurice Flandin 69436 LYON CEDEX 03 Tél. 04.72.91.90.21. Commission Centres de Vacances Printemps - été - automne - hiver REMPLIR TOUTES LES RUBRIQUES EN LETTRES CAPITALES IMPRIMERIE, ET TRES LISIBLEMENT. Inscription individuelle : ne pas oublier un chèque d'acompte (voir en fin de fiche d'inscription) CENTRE DEMANDÉ :....................................... du........................... au ........................ n° séjour : .......... Activité choisie................................. NOM DE L’ENFANT : ..................................... Sexe Prénom : .................................................... Date de naissance : ............................................................. Pour les séjours skis L’enfant apportera-t-il son matériel ? F OUI Si NON : taille de l’enfant : ........... M Age : ................................. NON pointure : .............. ADRESSE DES PARENTS OU DU RESPONSABLE LEGAL : Nom : ........................................................... Prénom : ............................................................................ Adresse habituelle : ........................................................................................................................................ Commune : .................................................... Code postal : ...................................................................... Ville : ............................................................ Tél. domicile : ..................................................................... Pendant le séjour, à qui téléphoner en cas d'urgence ? Nom : ........................................................... Enfant du Personnel : OUI NON N° de téléphone : ................................................................ Dans ce cas : Invité de M ou de Mme : .............................................. ORGANISME EMPLOYEUR : CRAM CPCAM CAFAL URSSAF Lieu du travail : .............................................. Service : ........................................................................... N° téléphone : ................................................ N° poste téléphonique : ....................................................... Compte bancaire ou postal n° .................................................................................................. (joindre un RIB) CI-JJ OINT : - Chèques d’inscription à l’ordre du Comité Inter-Entreprises LYON, le ....................................................... SIGNATURE AUCUNE DEMANDE DE SÉJOUR NE SERA PRISE EN COMPTE SI LES CHÈQUES NE SONT PAS JOINTS À L’INSCRIPTION. CIE 0 026 0 11/05(1R) A COMPLÉTER NOM DE L’ENFANT : ..................................... Prénom : ............................................... CENTRE DEMANDÉ :....................................... du........................... au ........................ n° séjour : .......... ORGANISME : CRAM CPAM CAF URSAFF INVITE PARTIE RÉSERVÉE AU CIE 1er enfant 2ème enfant 3ème enfant TOTAL Prénoms SEJOUR MONTANT ............................... ............................... ............................... .................................. ARRHES CCP OU CB N° ........................................... Date : ............................. BONS CAFAL NOM ....................................... Nbre de jours prévus ....................................... reçus le ........................... N° d’allocataire .......................................... Montant journalier ........................... = ........ BXCAF n°............................ ................................ CB ou CCP n°................... DATE : ............................... ................................ Participation CE conjoint REGLEMENTS ................................ ................................ Chèques ANCV Soldé le : FRAIS MEDICAUX Montant : ............................................................................... Demandés le : ......................................................................... Réglés le : ........................................ CB n°......................... Feuille de maladie expédiée le : .................................................. CIE 0 026 0 11/05 (1V) DEMANDE D'INSCRIPTION (double page à compléter) COMITE INTER-ENTREPRISES des CAISSES de SS et d'AF 35 rue Maurice Flandin 69436 LYON CEDEX 03 Tél. 04.72.91.90.21. Commission Centres de Vacances Printemps - été - automne - hiver REMPLIR TOUTES LES RUBRIQUES EN LETTRES CAPITALES IMPRIMERIE, ET TRES LISIBLEMENT. Inscription individuelle : ne pas oublier un chèque d'acompte (voir en fin de fiche d'inscription) CENTRE DEMANDÉ :....................................... du........................... au ........................ n° séjour : .......... Activité choisie................................. NOM DE L’ENFANT : ..................................... Sexe Prénom : .................................................... Date de naissance : ............................................................. Pour les séjours skis L’enfant apportera-t-il son matériel ? F OUI Si NON : taille de l’enfant : ........... M Age : ................................. NON pointure : .............. ADRESSE DES PARENTS OU DU RESPONSABLE LEGAL : Nom : ........................................................... Prénom : ............................................................................ Adresse habituelle : ........................................................................................................................................ Commune : .................................................... Code postal : ...................................................................... Ville : ............................................................ Tél. domicile : ..................................................................... Pendant le séjour, à qui téléphoner en cas d'urgence ? Nom : ........................................................... Enfant du Personnel : OUI NON N° de téléphone : ................................................................ Dans ce cas : Invité de M ou de Mme : .............................................. ORGANISME EMPLOYEUR : CRAM CPCAM CAFAL URSSAF Lieu du travail : .............................................. Service : ........................................................................... N° téléphone : ................................................ N° poste téléphonique : ....................................................... Compte bancaire ou postal n° .................................................................................................. (joindre un RIB) CI-JJ OINT : - Chèques d’inscription à l’ordre du Comité Inter-Entreprises LYON, le ....................................................... SIGNATURE AUCUNE DEMANDE DE SÉJOUR NE SERA PRISE EN COMPTE SI LES CHÈQUES NE SONT PAS JOINTS À L’INSCRIPTION. CIE 0 026 0 11/05 (2)
