Bulletin Adhésion ateliers adultes N

 FICHE D’INSCRIPTION 2016-2017
ATELIER ADULTES
NOM : _________________________________ Prénom : ___________________________
Date de naissance _____ / _____ / _____
Code Postal ____________
Sexe
F 
G 
Ville________________________________________________
N° Téléphone domicile: _______________________ Mobile: _________________________________
Adresse email
________________________________________________________________________
A déjà participé à un atelier de pratique théâtrale
OUI 
NON 
Informations concernant le tarif et les modes de règlements
Montant à payer : 230€ (dont 20€ d’adhésion à l’association)
Mode de règlement : (cocher)  2 chèques* de 75€ et 1 chèque de 80€  espèces 230 €
(*Pour information remise des chèques : 5/10/2016 - 5/01/2017 - 5/04/2017)
Tarifs dégressifs si plusieurs inscriptions pour une même famille : nous contacter avant
établissement du règlement
Une séance d’essai gratuite est proposée à tout nouveau participant. L’inscription n’est définitive qu’avec le
paiement intégral accompagné du règlement intérieur signé. En cas d’exclusion ou d’abandon en cours
d’année, il n’est procédé à aucun remboursement.
Droit à l’image :
Vous acceptez que votre image puisse être utilisée par l’association (photo, vidéo, site web, presse
locale …) : OUI 
NON 
Fait à _________________ le
______ / ______ / 2016
SIGNATURE
DEBUT DE L’ATELIER LE JEUDI 15 SEPTEMBRE 2016
Espace réservé à l’association :  Fiche inscription
 Règlement Intérieur  Paiements