Demande de congé maladie

INSPECTION ACADEMIQUE DU RHONE
Division des Personnels Enseignants 1er degré
Maladie
Demande de congé
Maternité
Nature du congé :
Grossesse pathologique
Couches pathologiques
Prolongation de congé
Commune : .................................................................................... Circonscription : ........................………………………………………
Nom et adresse
de l’école :
............................................................................................................................................………………………………..…
Mat
Elém
............................................................................................................................................………………………………………
Nom et prénom du maître :
Nom de jeune fille :
QUALITE
QUALITE :
Adjoint
Directeur
Chargé d’école
Titulaire Mobile ZIL
Titulaire Mobile MC
Titulaire Mobile FC
Autre
SITUATION ADMINISTRATIVE :
Titulaire
Congé demandé du
Pièces jointes :
Stagiaire
Mi-temps
matin
: ...............................….......................……................…….
Mi-temps
après-midi
Décharges partielles
au……………………………………………..……………………… inclus.
...................................................................................................................................................................................…………………………………
NOMBRE DE CLASSES de l’école :
Nature de la classe du maître en congé : ………………………………………………………………………………………………………………
DANS LE CAS OU UN REMPLAÇANT A DEJA ETE DESIGNE
Nom et prénom du remplaçant : ............................................................................................…………................................…………….…
QUALITE
Titulaire Mobile ZIL
Titulaire Mobile MC
Titulaire Mobile FC
A .............................................................. le………………………………………
Le Directeur, ou la Directrice, ou le Chargé d’école
..
I - MODE DE TRANSMISSION : Le directeur remplit en deux exemplaires le formulaire rose de demande de congé.
ENVOI sous 48 heures
1 exemplaire imprimé rose + avis d’arrêt de travail (volet n° 2) →
→
1 exemplaire imprimé rose + avis d’arrêt de travail (volet n° 3) →
→
Inspection Académique -DPE
I.E.N.
II - COMMANDE DES IMPRIMES
Les directeurs veilleront à ce que leur école dispose en permanence d’un nombre suffisant d’imprimés. Ils devront passer commande d’imprimés
supplémentaires auprès de l’Inspection Académique du Rhône - Division des Personnels Enseignants 1er degré.
DDECONGE