56 KHAGNA LUGDUNENSIS TRIBUS VETERUM LYCEE DU PARC

KHAGNA LUGDUNENSIS TRIBUS VETERUM
LYCEE DU PARC
CASIER 184
1 BD ANATOLE FRANCE
69 458 LYON CEDEX 6
FICHE D’ADHESION ANNEE 2005
NOM
NOM DE JEUNE FILLE
ANNEES D’ HK ET DE K
SECTION (L, S, A/L , B/L, LYON)
ADRESSE PERSONNELLE
TELEPHONE PERSONNEL
FAX
MOBILE
COURRIEL
PROFESSION / ETUDES
LIEU D ’ EXERCICE
SUGGESTIONS POUR L’ ASSOCIATION
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J ’ ADHÈRE ET JOINS UN CHÈQUE DE 15 EUROS
(À L’ORDRE DE KHAGNA LUGDUNENSIS TRIBUS VETERUM)
(TARIF RÉDUIT POUR LES ETUDIANTS : 7 EUROS ;
TARIF COUPLE
: 20 EUROS)
J’autorise la publication dans le Bulletin des indications suivantes (barrer ce que vous ne souhaitez pas
voir publier) :
Nom, prénom, années d’HK et de K, section, adresse, téléphone, fax, mobile, courriel, profession, lieu
d’exercice)
Date et signature
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