Engagement VHRS 2011

Logement pendant l'épreuve
(à remplir obligatoirement)
Adresse :
Téléphone :
Portable :
1er RALLYE NATIONAL
HISTORIQUE DU DAUPHINE
VHRS
Justificatif de frais d'engagement
Désirez-vous un justificatif de frais d'engagement : oui
non
Si oui, à quel nom et à quelle adresse :
24 & 25 septembre 2011
BULLETIN D'ENGAGEMENT
VOTRE PALMARES 2010 - 2011
DROITS D'ENGAGEMENT (art.3 du règlement particulier)
440 €
Avec la publicité facultative des Organisateurs
880 €
Sans la publicité facultative
420 €
Avec 1 licencié Asa Drôme à bord
400 €
Avec 2 licenciés Asa Drôme à bord
RESERVATION ACCOMPAGNANTS
BUFFET FIN DE RALLYE :
Nombre de personnes :
TOTAL
Le présent bulletin doit être adressé au comité d'organisation
accompagné obligatoirement des droits d'engagement avant
le lundi 12 septembre 2011 à minuit
(Chèques encaissés à partir du 12 septembre 2011)
x 22€ =
(Montant à rajouter à vos droits d'engagement)
Joindre à votre demande d'engagement la photocopie des documents suivants :
Carte grise de la voiture
PTH ou Laissez-Passer VHRS
Permis de conduire du Pilote
Permis de conduire du Copilote
Passeport Technique FFSA
Fiche d'homologation (1ère page)
A. S. A. DRÔME
21, rue Henri Rey - 26000 VALENCE
Tél : 06 87 12 03 94
Fax : 04 75 81 25 73 - E.mail : [email protected]
http://www.asadrome.com
BULLETIN D'ENGAGEMENT
RECU LE :
Règlement : Espèce
Montant :
Nom :
1er RALLYE NATIONAL HISTORIQUE DU DAUPHINE VHRS
N° D'ORDRE
ASA DROME
CADRE RESERVE A L'ORGANISATION - NE RIEN Y INSCRIRE !
N° COURSE
PERIODE
CATEGORIE
CLASSE
Chèque
le :
Heure de convocation aux vérifications :
CONCURRENT
Ecrire lisiblement, merci
PILOTE
COPILOTE
Prénom
Féminin
Masculin
Féminin
Masculin
Féminin
VERIF VOITURE
le 24 / 09 / 2011
à
h
par
VOITURE
J'engage ma voiture conformément au règlement
particulier de l'épreuve dans le Rallye:
NOM
Sexe
VERIF DOCUMENTS
le 24 / 09 / 2011
à
h
par
VHRS
Choix moyennes VHRS (pour tout le rallye) :
Haute
Intermédiaire
Basse
Masculin
Nationalité
Période
Catégorie
Classe
Adresse
CP et Ville
Marque
Téléphone
Modèle
E.mail
Année
Tél. ou Portable
pendant l'épreuve
Immatriculation
Permis de conduire n°
Cylindrée réelle
Délivré à
Fiche Homologation N°
le
PTH ou LAISSEZ-PASSER N°
N° licence / Catégorie
Passeport FFSA N°
Ci-joint demande Titre de Participation Régularité pour cette
épreuve. Coût = 50€
Priorité
Oui
Sans
Non
FFSA
Oui
FIA
Sans
Non
FFSA
Code ASA - Nom ASA
Autorisation prêt de véhicule
FIA
Je soussigné(e)
autorise M
à piloter mon véhicule immatriculé :
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et des réglementations générales applicables.
Nous certifions exactes l'ensemble des déclarations figurant sur le présent bulletin.
Nous certifions, être titulaire d'une licence pratiquant FFSA, ne pas être sous le coup d'un suspension de licence et/ou de permis de conduire
et nous nous engageons à respecter la réglementation interdisant le dopage, et acceptons les contrôles éventuels des médecins accrédités.
Il est rappelé q'un licencié ne peut en aucuncas s'engager à la même date dans deux épreuves organisées par des Associations Sportives
différentes (Article 68 du C.S.I. : le concurrent est obligé de prendre part à la compétition dans laquelle il est engagé).
Signature du concurrent
à
le
/
/ 2011
Signature du pilote
Signature du copilote
dans le cadre de cette épreuve
Fait le :
à:
Signature :
Avis du contrôle technique :
cm3