de la CAILLETTE 7ème RALLYE NATIONAL

Logement pendant l'épreuve
(à remplir obligatoirement)
Adresse :
Téléphone :
7ème RALLYE NATIONAL
de la CAILLETTE
Portable :
Justificatif de frais d'engagement
Désirez-vous un justificatif de frais d'engagement : oui
Si oui, à quel nom et à quelle adresse :
non
24 & 25 octobre 2009
BULLETIN D'ENGAGEMENT
Remise des prix
Chèque des prix libellé au nom de :
Signature du concurrent
VOTRE PALMARES 2007 - 2008
DROITS D'ENGAGEMENT (art.3 du règlement particulier)
375 €
Avec la publicité facultative des Organisateurs
750 €
Sans la publicité facultative
355 €
Avec 1 licencié ASA Drôme à bord
335 €
Avec 2 licenciés ASA Drôme à bord
Le présent bulletin doit être adressé au comité d'organisation
accompagné obligatoirement des droits d'engagement avant
le lundi 12 octobre 2009 à minuit
(Chèques encaissés le 12 octobre)
A. S. A. DRÔME
21, rue des Henri Rey - 26000 VALENCE
Tél : 04 75 41 05 05 / 06 87 12 03 94
Fax : 04 75 81 25 73 - E.mail : [email protected]
http://www.asadrome.com
BULLETIN D'ENGAGEMENT
7ème RALLYE NATIONAL de la CAILLETTE
CADRE RESERVE A L'ORGANISATION - NE RIEN Y INSCRIRE !
RECU LE :
N° COURSE
GROUPE
CLASSE
Règlement
Espèce
Chèque
Nom :
le :
Montant :
CONCURRENT
PILOTE
VERIF DOCUMENTS
le 24
à
par
Heure de convocation aux vérifications :
Ecrire lisiblement, merci
ASA DROME
COPILOTE
/ 10
h
/ 2009
VERIF VOITURE
le 24 / 10
à
h
par
/ 2009
VEHICULE
J'engage ma voiture dans le Groupe et la Classe
conformément au règlement particulier de l'épreuve.
NOM
Prénom
Sexe
Féminin
Masculin
Féminin
Masculin
Féminin
Masculin
Groupe
Nationalité
WRC
Adresse
Classe
Kit-Car
S1600
4X4
S2000 Autre
Type
Marque
CP et Ville
Modèle
Téléphone
Année
E.mail
Immatriculation
Tél. ou Portable
pendant l'épreuve
Cylindrée réelle
Permis de conduire n°
Fiche Homologation. N°
Délivré à
Passeport Technique N°
le
Coupe de marque / Challenge :
N° licence / Catégorie
Autorisation prêt de véhicule
Priorité
Sans
FFSA
FIA
Sans
FFSA
FIA
Code ASA - Nom ASA
Je soussigné(e)
autorise M
à piloter mon véhicule immatriculé :
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et des réglementations générales applicables.
Nous certifions exactes l'ensemble des déclarations figurant sur le présent bulletin.
Nous certifions, être titulaire d'une licence pratiquant FFSA, ne pas être sous le coup d'un suspension de licence et/ou de permis de conduire
et nous nous engageons à respecter la réglementation interdisant le dopage, et acceptons les contrôles éventuels des médecins accrédités.
Il est rappelé q'un licencié ne peut en aucuncas s'engager à la même date dans deux épreuves organisées par des Associations Sportives
différentes (Article 68 du C.S.I. : le concurrent est obligé de prendre part à la compétition dans laquelle il est engagé).
Signature du concurrent
à
le
/
/ 2009
Signature du pilote
Signature du copilote
dans le cadre de cette épreuve
Fait le :
à:
Signature :
Avis du contrôle technique :
cm3