30 RALLYE NATIONAL ECUREUIL DRÔME PROVENCALE
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Logement pendant l'épreuve Adresse : 30ème RALLYE NATIONAL ECUREUIL DRÔME Téléphone : Portable : Justificatif de frais d'engagement Désirez-vous un justificatif de frais d'engagement : oui non PROVENCALE Si oui, à quel nom et adresse : Coupe de France des Rallyes Remise des prix Chèque des prix libellé au nom de : Signature du concurrent VOTRE PALMARES 2015-2016 Le présent bulletin doit être adressé au comité d'organisation accompagné obligatoirement des droits d'engagement avant le lundi 30 mai 2016 à 24 h 00 IMPORTANT ! DROITS D'ENGAGEMENT (art. 3 du règlement particulier) 490 € avec la publicité facultative 470 € Equipage licencié 100% ASA Montélimar 980 € sans la publicité facultative ASA MONTELIMAR 916 route du Village 26130 CLANSAYES Tél. 04 75 04 51 66 Fax 04 75 04 51 66 [email protected] BULLETIN D'ENGAGEMENT - 30ème RALLYE NATIONAL ECUREUIL DRÔME PROVENCALE - 10 et 11 juin 2016 - ASA MONTELIMAR - 916 route du Village - 26130 CLANSAYES CADRE RESERVE A L'ORGANISATION - NE RIEN Y INSCRIRE ! TRESORIER le / / 2016 N° RECO N° COURSE GROUPE CLASSE VERIF ADMINISTRATIVES VERIF TECHNIQUES Espèce Montant : le 10 juin 2016 le 10 juin 2016 Chèque à h à h Nom : par par Ecrire lisiblement, merci CONCURRENT (si différent Pilote) PILOTE COPILOTE NOM VEHICULE J'engage ma voiture dans le groupe et la classe conformément au règlement particulier de l'épreuve. Prénom Groupe Sexe Féminin Masculin Féminin Masculin Lieu de Naissance Date Féminin Cl Masculin WRC Kit-Car S1600 4x4 S2000 Autre Type Nationalité Marque Adresse Code Postal Modèle Ville Autorisation Prêt de Véhicule E.Mail Portable pendant l'épreuve Je soussigné(e) autorise M Permis de conduire n° Délivré le à piloter mon véhicule désigné ci-dessus dans le cadre de cette épreuve A Fait à N° licence FIA / FFSA Code ASA cm3 Cylindrée réelle Téléphone domicile Le Nom ASA Priorité Sans FFSA 2016 FIA Signature Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et des réglementations générales applicables. Nous certifions exact l'ensemble des déclarations figurant sur le présent bulletin. Nous certifions, être titulaire d'une licence pratiquant FFSA, ne pas être sous le coup d'un suspension de licence et/ou de permis de conduire et nous nous engageons à respecter la réglementation interdisant le dopage, et acceptons les contrôles éventuels des médecins accrédités. Il est rappelé q'un licencié ne peut en aucun cas s'engager à la même date dans deux épreuves organisées par des Associations Sportives différentes (Article 68 du C.S.I. : le concurrent est obligé de prendre part à la compétition dans laquelle il est engagé). Signature du Concurrent Signature du Pilote Signature du Copilote A Le 2016