Infection à Candida chez le grand prématuré

24/11/2010
Mémoire de DES de
pédiatrie:
Candidoses Invasives
Néonatales (CIN)
Samuel VERNAZ, interne en 7e semestre, septembre 2010
Introduction
1 ère partie Bibliographique: Nouvelles perspectives
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1- Facteurs de risque
2- Aspects cliniques
3- Examens complémentaires
4- Traitements
5- Les mesures préventives: Nouvelles recommandations
2ème partie épidémiologique: etude rétrospectives 2005-2009
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1- Introduction
2- Méthodes et design de l'étude
3- Résultats
4- Discussion
Conclusion
•
•
•
1
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Introduction
Fréquentes:
15% des moins de 1500 gr
•
Mortalité inversement corrélée à l'âge gestationnel:
10 % des moins de 27 SA
Morbidité: 57% Troubles de développement neurologique à 22 mois après
candidémie ou méningite à Candida
Colonisation / Infection +/- invasive
Introduction
1 ère partie Bibliographique: Nouvelles
perspectives
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1- Facteurs de risque
2- Asspects cliniques
3- Traitements
4- Les mesures préventives: Nouvelles recommandations
2ème partie épidémiologique: etude rétrospectives 2005-2009
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1- Introduction
2- Méthodes et design de l'étude
3- Résultats
4- Discussion
Conclusion
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1) Principaux facteurs de risque d'infection néonatale à
Candida (d'après Samain[2] et Leibovitz [1] )
1) Principaux facteurs de risque d'infection néonatale à
Candida (d'après Samain[2] et Leibovitz [1])
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Introduction
1 ère partie Bibliographique: Nouvelles perspectives
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1- Facteurs de risque
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2- Aspects cliniques
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3- Traitements
4- Les mesures préventives: Nouvelles recommandations
2ème partie épidémiologique: etude rétrospectives 2005-2009
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1- Introduction
2- Méthodes et design de l'étude
3- Résultats
4- Discussion
Conclusion
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1- Candidoses cutanéomuqueuses
Candidose oropharyngée
Deux aspects spécifiques du nouveau-né:
Candidose congénitale
Dermatite fongique invasive
Dermatite du siège
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Les différentes formes cliniques de CIN
Candidémies +/- disséminées à plusieurs organes profonds
Infection des voies urinaires
Méningo-encéphalites
Atteinte ophtalmologique
NON SPECIFIQUES
Introduction
1 ère partie Bibliographique: Nouvelles perspectives
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1- Facteurs de risque
2- Aspects cliniques
•
3- Examens complémentaires
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•
4- Traitement
5- Les mesutes préventives: Nouvelles recommandations
2ème partie épidémiologique: etude rétrospectives 2005-2009
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1- Introduction
2- Méthodes et design de l'étude
3- Résultats
4- Discussion
Conclusion
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Ecouvillonage multimulti-site cutanéo
cutanéo--muqueux:
Si positif:
Hémoculture
ECBU
PL
Si CIN: recherche de localisation secondaires
Echographie rénale
ETF
FO
ETT
PCR candida sur hémoc; Ag Mannan...
Introduction
1 ère partie Bibliographique: Nouvelles perspectives
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1- Facteurs de risque
2- Aspects cliniques
3- Examens complémentaires
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4- Traitements
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5- Les mesures préventives: Nouvelles recommandations
2ème partie épidémiologique: etude rétrospectives 2005-2009
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1- Introduction
2- Méthodes et design de l'étude
3- Résultats
4- Discussion
Conclusion
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Introduction
1 ère partie Bibliographique: Nouvelles perspectives
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1- Facteurs de risque
2- Aspects cliniques
3- Examens complémentaires
4- Traitements
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5- Les mesures préventives: Nouvelles recommandations
2ème partie épidémiologique: etude rétrospectives 2005-2009
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1- Introduction
2- Méthodes et design de l'étude
3- Résultats
4- Discussion
Conclusion
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Les mesures préventives de base
Règles d'hygiène
Regroupement des nouveaux-nés colonisés
Retrait rapide des VVC
Antibiothérapie raisonnée ( C3G)
Nouvelles recommandations
Kaufman 2001 [3] : prospective et randomisée, 100 prématurés de moins
de 1000gr: fluco vs placebo, diminution significative colonisation et des CIN
Uko 2006 [4]: prophylaxie des moins de 32 SA si antibiothérapie > 3j, diminution de 6% à 1%
des CIN
Manzoni 2007 [5]: 1er étude multicentrique, moins de 1500 gr, diminution de 13% à 3% des CIN
Cochrane 2007 [6]: Méta-analyse, baisse significative de l'incidence des CIN avec un RR
0,45% [0,31-0,73]
Guidelines 2009 de l' « Infectious disiases society of america » [9]:
Recommandation de prophylaxie chez tous les moins de 1000gr « dans les
service ayant une incidence élevée de candidose »
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Introduction
1 ère partie Bibliographique: Nouvelles perspectives
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1- Facteurs de risque
2- Aspects cliniques
3- Examens complémentaires
4- Traitements
5- Les mesures préventives: Nouvelles recommandations
2ème partie épidémiologique: etude rétrospectives
2005-2009
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1- Introduction
2- Méthodes et design de l'étude
3- Résultats
4- Discussion
Conclusion
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Présentation de l'étude
Problématique: impression d'une augmentation
Rétrospective sur 5 ans : 2005 – 2009
Objectifs:
Principal: augmentation?
Secondaire: > 10%?
Méthodes et Design de l'étude
Population cible: < 33 SA
Méthode:
-Receuil données du Labo
nombres de CIN
i=
effectif total des < 33SA
65 dossiers
Grille de receuil de données
Soumise au jugement de 2 praticiens
Définition à postériori si CIN ou Colonisation
-Base de données ”Naître
et Grandir”
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Résultats
16
14
20
12
18
16
10
14
infections profondes
colonisations
8
12
10
colonisations
infections profondes
8
6
6
4
4
2
2
0
2005
2006
2007
2008
0
2005
2009
Année de transition : 2007
Puis stabilisation depuis 3 ans
Une incidence globale qui semble faible
2006
2007
2008
2009
Analyse en sous groupe
effectif<32SA
infectés totaux
incidence(%)
2005
113
1
0,9
2006
113
0
0
2007
132
4
3
2008
131
5
3,8
2009
105
4
3,8
2005-2006
226
1
0,4
2008-2009
236
9
3,8
Colonisés
% colonisation
infectés/colonisés %
6
5,3
17
5
4,4
0
19
14,4
21
19
14,5
26
16
15,2
25
11
4,9
10
35
14,8
26
Effectif<28SA
infectés<28SA
incidence
30
0
0
25
0
0
30
2
6,7
40
4
10
25
4
16
55
0
0
65
8
12,3
effectif<1000gr
Infectés<1000gr
incidence
38
0
0
39
0
0
32
2
6,3
36
4
11,1
27
3
11,1
77
0
0
63
7
11,1
12
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Discussion
Taux extrêmement faibles avant 2007? sous estimation!
Pas d'augmentation depuis 3 ans
On atteint le seuil des 10% dans l'analyse en sous-groupe
Le changement du protocole d'antibiothérapie maternel à la naissance ne peut pas être
incriminé
55% des prématurés traités de façon curative n'étaient à posteriori que au stade de
colonisation
Avantage: éviter les traitements curatifs à des prématurés non infectés à posteriori (situations
ambiguës pour lesquelles on hésite à débuter ou pas un traitement curatif)
Conclusion
Indication à généraliser la prophylaxie antifongique chez les
prématurés à risques
27 SA - 1000gr
Pronostic: 40 prématurés par an sur 130 entrées de grands
prématurés,
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Bibliographie
1- Leibowitz E. Neonatal candidiasis: epidemiology, clinical, and therapeutic
aspects. Infect Med 2003; 20: 494-8
2- Saiman L. et al. Risk factors for candidemia in neonatal intensive care unit
patients: the Neonatal Epidemiology of Mycosis Survey Study Group. Pediatr
Infect Dis J 2000; 19: 319-24
3- Kaufman DA. et al. Fluconazole prophylaxis against fungal colonization and
infection in preterm infants. N Engl J Med 2001; 345: 1660-6
4- Uko S. et al. Targeted short-term Fluconazole prophylaxis among very low
birth weight and extremely low birth weight infants. Pediatrics 2006; 117: 124352
5- Manzoni P. et al. A multicenter, randomized trial of prophylactic Fluconazole
in preterm neonates. N Engl J Med 2007; 356: 2483-95
6- Clerihew, L.(2007). Prophylactic systemic antifungal agents to prevent
mortality and morbidity in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst
Rev,
7- Manzoni, P. Routine use of fluconazole prophylaxis in a neonatal intensive
care unit does not select natively fluconazole-resistant Candida
subspecies.Pediatr Infect Dis J 2008, (27), 731–737.
8- Kaufman DA.Epidemiology and Prevention of Neonatal Candidiasis:
Fluconazole for All Neonates? Advances in Experimental Medicine and Biology
Prophylaxie et le risque d'émergence de résistances
Le risque zéro n'existe pas
Levure: pas de transfert de résistance
Durée: maximum 6 semaines
Population très ciblée
Manzoni 2008 [7]:
Etude rétrospective sur 10 ans (Avant/ Après)
Intruduction de la prophylaxie en systématique en 2001
Pas d'augmentation du nombre de souches résistantes
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<200 cas graves
<10 décès
10% des < 28 SA
10% de mortalité
Quel antifongique choisir en pratique?
Candidémie: Amphotéricine B +/- 5FC 2 à 4 semaines après négativation des hémocultures
Méningo-encéphalites: idem, durée 4 semaines au moins
Infections urinaires: Ampho B ou Fluco ou en association, 2 semaines après négativation de
l'ECBU, 6 sem si bézoards
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