Image cirque

JOURNEES
Multisports
BULLETIN D’INSCRIPTION
A retourner le 14/12 au plus tard
Nom : ………………………..……………………..….
5-13 ans
Vacances de Noël
 Lun 21 déc Guichen (JP Loussouarn)
ESCALADE, SARBACANE, TIR A L’ARC,
CLOWN, SPORTS COLLECTIFS
 Mar 22 déc Guichen (COSEC)
GYM, OPPOSITION, GRANDS JEUX
 Merc 23 déc Laillé (Archipel)
RAQUETTE, ESCRIME, OPPOSITION
 Jeu 24 déc Laillé (Archipel)
HOCKEY, TIR A L’ARC, FOOTBALL
Cadres : Anita MOREAU ; Fabien
PARAGE ; J-Christophe PENGAM
A prévoir :
une tenue de sport adaptée
des chaussures de sport propres, à
semelles blanches
un pique-nique et une bouteille d’eau
un jeu de société pour le midi
Prénom : …………………………………….
Date de naissance : ……………………..…… Commune de résidence : ……………………
Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………………
Ouvert à tous les jeunes,
licenciés ou non,
de 5 à 13 ans (2010-2002)
Horaires : 10h-16h
Inscriptions à la journée
Coût : 11 € par jour
Chèque à l’ordre de l’Ocas
En cas d’absence, aucun
remboursement ne sera effectué,
excepté sur présentation d’un
certificat médical
Inscriptions pour le 14 décembre
Ocas Guichen - Laure Courouble
BP 88051 – 35580 Guichen
[email protected]
Tel : 02 99 57 30 60
Tel 1 : ………………….…………………..….…….. Tel 2 : …………….………..……………………..………..
Date(s) :
 Lun 21/12
 Mar 22/12
 Mer 23/12
 Jeu 24/12

Je soussigné(e) …………………………….………………….., père, mère, responsable
légal, autorise mon enfant ……………………………………. à participer au stage.

Je certifie que mon enfant est bien assuré ou couvert par ma
responsabilité civile et ceci pour les dommages causés à un tiers et les
dommages subis

J’autorise les responsables à prendre toutes les mesures nécessaires en
cas d’accident (1)

Je m’engage à m’assurer de la présence du responsable de stage en
début de séance.

J’autorise les organisateurs à diffuser des photos prises lors de ce stage
et sur lesquelles figure mon enfant. Cette autorisation est valable pour
tout support d’information des organisateurs (journal, site internet,…)
pour une durée illimitée. Elle est incessible et pourra être révoquée à
tout moment (1)
Paiement :  chèque (préciser le nom de l’enfant au dos) /  espèce
A…….…………..………….., le………….………..……
(1) rayez la ou les mention(s) inutile(s)
Signature :