DEPARTMENT OF NURSING AWARDS OF EXCELLENCE

DEPARTMENT OF NURSING
AWARDS OF EXCELLENCE
Nomination Form
Please complete the following Nomination Form and submit, along with two letters of
support clearly indicating how the candidate meets the criteria. The letters of support should
include specific information regarding the candidate’s contributions as they relate to the
award criteria. All documents should be submitted to the Office of Ms. Valerie Frunchak,
Associate Director of Training and Staff Development (B-102) by Friday, March 27, 2015.
Please check (√) the box indicating the award for which you are nominating the
candidate:
Nursing Mentorship Award
Community Service Award
Excellence in Teaching Award
Excellence in Clinical Practice Award
New Generation Award
Licensed Practical Nurse Award
Career Achievement Award
Beneficiary Attendant Award
Nursing Leadership Award
Candidate:
Name:
Employee Number:
Employment Title:
Unit, Clinic or Division
where candidate employed:
Address (#, street, city &
postal code):
E-mail Address:
Telephone #:
Nominated By:
Name:
Employee Number:
Employment Title:
Unit, Clinic or Division
where employed:
Address (#, street, city &
postal code):
E-mail Address:
Telephone #:
I have submitted 2 letters in support of the candidate’s nomination.
Winners of the JGH Awards of Excellence will be announced at the CII Annual Meeting during Nurses’
week.
DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS
PRIX D’EXCELLENCE
Formulaire de Mise en Nomination
S.V.P., complétez ce formulaire de mise en nomination et remettez-le, accompagné de 2
lettres de mise en nomination indiquant clairement comment la candidate répond aux
critères. Les lettres doivent inclure des informations spécifiques concernant les
contributions de la candidate en ce qui concerne les critères d’éligibilité. Tous documents
doivent être soumis au Bureau de Mme. Valerie Frunchak, Directrice Adjointe en soins
infirmiers (B-102) au plus tard vendredi le 27 mars 2015.
S.V.P., cochez (√) la case indiquant le prix pour lequel vous nominez la candidate:
Mentorat infirmier
Service communautaire
Enseignement en soins infirmiers
Excellence en pratique clinique
Prix Relève
Prix Infirmière auxiliaire
Réalisation de la carrière
Prix Préposé aux bénéficiaires
Leadership en soins infirmiers
Candidate:
Nom:
Numéro d’employée:
Tire d’employée:
Unité, clinique ou
département de l’employée:
Adresse (num. civique, rue,
ville et code postal):
Adresse courriel:
Num. de téléphone:
Nominée par:
Nom:
Numéro d’employée:
Tire d’employée:
Unité, clinique ou
département de l’employée:
Adresse (num. civique, rue,
ville et code postal):
Adresse courriel:
Num. de téléphone:
J’ai soumis 2 lettres appuyant la nomination de la candidate.
Les gagnants des Prix d’excellence seront annoncés lors de la réunion annuelle du CII durant la
semaine des infirmières.