Conférence mondiale de l`ICEM sur l`industrie du caoutchouc

Conférence mondiale de l’ICEM sur l’industrie du caoutchouc
Nashville, Tennessee, USA
12-13 mai 2009
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Nom de l’organisation
Adresse ligne 1
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Code postal
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Tél. (+ préfixe int.)
Fax (+ préfixe int.)
Adresse courriel
Langues de la réunion :
Anglais
Espagnol
Logement :
Français
Allemagne
Japonais
Russe
Scandinave
Veuillez Indiquer votre choix
125 US$ Chambre pour une
personne
(petit-déjeuner inclus)
145 US$
135 US$ Chambre double
(petit-déjeuner inclus)
155 US $
Chambre
triple
(petitdéjeuner
inclus)
Chambre
quadruple
(petitdéjeuner
inclus)
Nom du participant si la chambre est partagée:
Détails concernant la délégation:
Nom du participant
Date et heure
d’arrivée
Date et heure
de départ
Nécessité d’un visa - oui/non*
Si oui, indiquez le n° de passeport et la
date d’expiration de celui-ci
Passeport n° ______________
Date d’expiration______________
Passeport n°
______________
Date d’expiration______________
Passeport n°
______________
Date d’expiration______________
* biffer/entourer ce qui correspond
Toutes les réservations de chambres, modifications ou annulations doivent se faire auprès du Secrétariat de
l’ICEM. En cas de non participation, sans annulation préalable, la première nuit sera facturée à votre
organisation syndicale.
Date
Nom (en MAJUSCULES)
Signature
Veuillez renvoyer le formulaire à :
Fanja Rasolomanana –Conference Coordinator
54 bis route des Acacias – 1227 Carouge - Switzerland
Tel: +41 22 304 18 52; Fax: +41 22 304 18 41; E-mail: [email protected]