Fonds d`assurance responsabilité professionnelle de l`ordre des

Tél.: 514-281-0300
Fax: 514-281-0881
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STRICTEMENT CONFIDENTIEL
DÉCLARATION DE L’ASSURÉ À LA SUITE D’UNE RÉCLAMATION
1
Cette déclaration est strictement confidentielle, incluant les données en lien avec le patient et ne sera
transmise qu’à l’assureur, l’avocat ou l’expert en sinistre à qui l’enquête sera confiée, le cas échéant.
En aucune circonstance, cette déclaration ne sera transmise à l’Ordre des pharmaciens du Québec.
Cependant, certaines données dépersonnalisées pourraient être utilisées aux seules fins de prévention.
PHARMACIEN DÉCLARANT :
Pharmacien ayant pris l’initiative de remplir la déclaration
PHARMACIEN INSTRUMENTANT :
Pharmacien ayant procédé à l’acte professionnel
1.
IDENTIFICATION :
Pharmacien déclarant
Nom du pharmacien :
Numéro de permis :
Adresse de correspondance :
Ville :
Téléphone :
Autorisation de correspondre par courriel :
Code postal :
Cellulaire :
Courriel :
Pharmacien instrumentant
Est-ce que le pharmacien déclarant est également le pharmacien instrumentant?
oui
non
Si vous avez coché « non », veuillez compléter ce tableau :
Nom du pharmacien :
Numéro de permis :
Est-ce que ce dernier est avisé de vos démarches actuelles auprès du FARPOPQ?
oui
non
L’évènement implique-t-il d’autres pharmaciens au moment ou après l’évènement?
oui
non
Si vous avez coché « oui», veuillez compléter ce tableau :
Nom du pharmacien :
Nom du pharmacien :
Numéro de permis :
Numéro de permis :
1 Réclamation : toute demande, verbale ou écrite, de réparation pécuniaire; toute allégation, verbale ou écrite; tout
fait ou circonstance pouvant raisonnablement donner lieu à une demande de réparation pécuniaire…
Réf.: Police d’assurance
Ed. 16,07
-1-
Informations concernant le patient ou le réclamant éventuel
Nom :
Date de naissance ou âge :
Adresse :
Ville :
Téléphone :
Code postal :
Milieu de travail où l’évènement s’est produit
Établissement de santé
Pharmacie communautaire
Industrie pharmaceutique
Ailleurs (précisez)
Nom de la pharmacie ou de l’établissement :
Chaîne ou Bannière :
Adresse :
Ville :
Téléphone :
Code postal :
Nom du propriétaire :
Nom du propriétaire :
Nom du propriétaire :
Numéro de permis :
Numéro de permis :
Numéro de permis :
2.
NATURE DE L’ÉVÈNEMENT :
Sévérité
Quel événement vous amène à faire une réclamation? S’agit-il :
Évènement sans réclamation formelle par
le patient ou le réclamant éventuel
Réclamation par le patient ou par
le réclamant
Réclamation par avocat
Procédure judiciaire
Montant réclamé s’il y a lieu :
$
Dates importantes
Date où les services professionnels faisant l’objet de la réclamation ont été rendus :
Date où les faits relatifs à cette réclamation ont été connus pour la première fois :
Date où l’évènement a été porté à l’attention de l’assureur :
Ed. 16,07
-2-
3.
CHRONOLOGIE DES ÉVÈNEMENTS QUI ONT MENÉ À LA DÉCLARATION
Description : Veuillez décrire les évènements dans l’ordre où ils se sont produits
EXEMPLES D’INFORMATIONS PERTINENTES À RETROUVER DANS VOTRE CHRONOLOGIE DES ÉVÈNEMENTS :





S’agit-il d’une nouvelle ordonnance, d’un renouvellement ou encore d’un transfert d’ordonnance?
Quelle était la durée de la prise du médicament erroné?
Qui a constaté l’incident pharmacologique, l’a géré et en a fait le suivi? (un compte rendu chronologique de
chacun des pharmaciens impliqués est requis)
Quels ont été les effets secondaires ressentis par le patient, si portés à votre attention?
Quelle a été la réaction du patient ou d’un membre de sa famille, à la suite de la découverte de l’incident
pharmacologique?
(Ajouter des pages, si nécessaire)
Ed. 16,07
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Nom et détails du médicament impliqué, s’il y a lieu
Détails de l’ordonnance
Médicament prescrit
Médicament remis
Dénomination commune (générique)
Nom commercial
Teneur ou concentration
Forme pharmaceutique
Posologie
Voie d’administration
Durée du traitement
Intention thérapeutique
Précisez les détails de l’intention thérapeutique :
Conséquences sur la santé du patient
À votre connaissance :
Votre patient a-t-il dû consulter?
Votre patient a-t-il dû subir des traitements particuliers?
Votre patient a-t-il dû être hospitalisé à la suite de l’évènement?
Le médecin, spécialiste ou autre a-t-il été avisé?
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
Dans l’affirmative de l’un ou l’autre des énoncés ci-dessus, veuillez préciser la nature des
traitements reçus :
4.
ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC :
À votre connaissance, une plainte découlant des faits liés à cette réclamation a-t-elle été
soumise au :
Syndic :
oui
non
Conseil de discipline :
oui
non
Dans l’affirmative de l’un ou l’autre de ces cas, confirmez la date où vous avez été informé :
Ed. 16,07
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5.
CLASSIFICATION DE LA RÉCLAMATION :
Cette classification est basée sur l’article 17 de la Loi sur la pharmacie.
Veuillez consulter cette dernière, afin de bien classifier la réclamation.
Veuillez également encercler, selon vous, la lettre qui décrit le mieux l’évènement.
Pour les catégories A et I, encerclez le chiffre qui correspond au sous-groupe approprié.
A. Réclamation reliée à la préparation et à la vente de médicaments en exécution d’une
ordonnance (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2e al, par. 2 et 3)
1) Identification erronée d’un patient
2) Interprétation inexacte de l’ordonnance
3) Erreur d’exécution de l’ordonnance
4) Substitution générique
5) Défaut de conseils
6) Autres (précisez)
________________
B. Réclamation reliée à la préparation et à la vente de médicaments sans ordonnance
(médicaments des annexes II, III, et hors annexes) (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2e al, par. 2 et
3)
C. Réclamation reliée à la surveillance de la thérapie médicamenteuse (Loi sur la pharmacie,
art. 17, 2e al, par. 4)
D. Réclamation reliée à l’opinion pharmaceutique (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2e al, par. 1)
E. Réclamation reliée à l’initiation et à l’ajustement de la thérapie médicamenteuse (Loi sur la
pharmacie, art. 17, 2e al, par. 5) selon une ordonnance
F.
Réclamation reliée à la vente de produits inclus à l’article 1 du Règlement sur la tenue des
pharmacies (ex. : tensiomètre, glucomètre, test de biologie médicale, etc.)
G. Autre réclamation (ex. : confidentialité, consultations, etc.)
(précisez) ________________
H. Réclamation reliée aux autres activités professionnelles faites par un pharmacien et visées
par l’article 17 de la loi sur la pharmacie soit :
1) Prolonger une ordonnance;
2) Ajuster une ordonnance;
3) Substituer un médicament en cas de rupture complète (substitution thérapeutique);
4) Administrer un médicament afin d’en démontrer l’usage approprié;
5) Prescrire ou interpréter des analyses de laboratoire aux fins du suivi de la thérapie
médicamenteuse;
6) Prescrire un médicament lorsqu’aucun diagnostic n’est requis;
7) Prescrire un médicament lorsque le diagnostic ou le traitement est déjà connu.
Commentaires additionnels :
Ed. 16,07
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6.
INFORMATIONS ADDITIONNELLES :
Nom et adresse d’une personne susceptible de fournir des renseignements
supplémentaires
Nom :
Adresse :
Ville :
Téléphone :
Renseignements que cette personne peut fournir :
Nom :
Adresse :
Ville :
Téléphone :
Renseignements que cette personne peut fournir :
Date
Signature du pharmacien déclarant
Numéro de permis
Nom du pharmacien déclarant
VEUILLEZ RETOURNER LE FORMULAIRE « DÉCLARATION DE L’ASSURÉ » AINSI QUE LES PIÈCES JUSTIFICATIVES
SUPPORTANT LE PRÉSENT AVIS, SELON L’UN DES MODES D’ACHEMINEMENT SUIVANTS :
(Prenez note que L’ORIGINAL de ce formulaire devra suivre par la poste)
Par courriel :
[email protected]
Par télécopieur : 514 281-0881
Par voie postale :
Fonds d’assurance responsabilité professionnelle
de l’Ordre des pharmaciens du Québec (FARPOPQ)
SERVICE DES RÉCLAMATIONS
1010, rue Sherbrooke Ouest, Bureau 405
Montréal (Québec) H3A 2R7
Téléphone : 514 281-0300
Numéro sans frais : 1 877 281-0309
Ed. 16,07
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