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FORMULAIRE DE RECLAMATION CLIENT À adresser à : CRYSTAL FINANCE Service clientèle 939, Rue de la Croix Verte - CS 44461 34198 Montpellier cedex 5 RÉCLAMANT Personne physique Nom : .......................................................................................................................................................... Prénom : ..................................................................................................................................................... Personne morale Dénomination sociale : ............................................................................................................................... N° SIREN : .................................................................................................................................................. Coordonnées Adresse : .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Téléphone : ................................................................................................................................................. Adresse e-mail : .......................................................................................................................................... LE CONTRAT SUR LEQUEL PORTE VOTRE RÉCLAMATION Nom de votre contrat : ................................................................................................................................ N° de votre contrat : .................................................................................................................................... VOTRE CONSEILLER Prénom et nom : ......................................................................................................................................... OBJET DE LA RÉCLAMATION .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Avez-vous soumis cette réclamation à votre conseiller ? o Oui, à quelle date : ................................. o Non Date de votre présente réclamation : ......................................................................................................... Signature du réclamant : Date de réception par Crystal Finance : ............................................................................................... Référence du dossier de réclamation : .................................................................................................