Fonds d`assurance responsabilité professionnelle de l

STRICTEMENT CONFIDENTIEL
DÉCLARATION DE L’ASSURÉ À LA SUITE D’UNE RÉCLAMATION1
Cette déclaration est strictement confidentielle et ne sera transmise qu’à l’assureur, l’avocat ou l’expert en
sinistre à qui l’enquête sera confiée, le cas échéant.
En aucune circonstance, elle ne sera transmise à l’Ordre des pharmaciens du Québec.
Veuillez retourner l’original de ce formulaire par la poste à l’attention de :
Louise Desrosiers
Directrice des réclamations
FARPOPQ
1010, rue Sherbrooke ouest, bureau 405
Montréal (Québec) H3A 2R7
Téléphone :
Sans frais :
Télécopieur :
Courriel :
(514) 281-0300 poste 224
1-877-281-0309
(514) 281-0881
[email protected]
(Écrire en lettres moulées, merci.)
1.
IDENTIFICATION :
Pharmacien déclarant
Nom du pharmacien :
Numéro de permis :
Adresse de correspondance :
Ville :
Téléphone : (
)
Courriel :
Code postal :
Cellulaire : (
)
Pharmacien instrumentant
Est-ce que le pharmacien déclarant est également le pharmacien instrumentant ?
oui
non
Si vous avez coché « non », veuillez compléter ce tableau :
Nom du pharmacien :
Numéro de permis :
L’évènement implique-t-il d’autres pharmaciens au moment ou après l’évènement?
oui
non
Si vous avez coché « oui», veuillez compléter ce tableau :
Nom du pharmacien :
Nom du pharmacien :
1
Numéro de permis :
Numéro de permis :
Réclamation : toute demande, verbale ou écrite, de réparation pécuniaire; toute allégation, verbale ou écrite; tout
fait ou circonstance pouvant raisonnablement donner lieu à une demande de réparation pécuniaire…
Réf.: Police d’assurance
Ed. 13,02
-1-
Informations concernant le patient ou le réclamant éventuel
Nom :
Adresse :
Ville :
Téléphone : (
Date de naissance ou âge:
Code postal :
)
Milieu de travail où l’évènement s’est produit
Établissement de santé
Pharmacie communautaire
Industrie pharmaceutique
Ailleurs (précisez)
Nom de la pharmacie ou de l’établissement :
Adresse :
Ville :
Téléphone : (
Code postal :
)
Nom du propriétaire :
Nom du propriétaire :
Nom du propriétaire :
Nom du propriétaire :
2.
Numéro de permis :
Numéro de permis :
Numéro de permis :
Numéro de permis :
NATURE DE L’ÉVÈNEMENT :
Sévérité
Quel événement vous amène à faire une réclamation ? S’agit-il :
Évènement sans réclamation formelle par
le patient ou le réclamant éventuel
Réclamation par le patient ou par
le réclamant
Réclamation par avocat
Procédure judiciaire
Montant réclamé s’il y a lieu : $
Dates importantes
Date où les services professionnels faisant l’objet de la réclamation ont été rendus :
Date où vous avez eu connaissance pour la première fois des faits relatifs à cette
réclamation :
Date où l’évènement a été porté à l’attention de l’assureur :
Ed. 13,02
-2-
3.
CHRONOLOGIE DES ÉVÈNEMENTS QUI ONT MENÉ À LA DÉCLARATION
Description :
Veuillez décrire brièvement les évènements dans l’ordre où ils se sont produits.
(ajouter des pages si nécessaire)
Ed. 13,02
-3-
Nom et détails du médicament impliqué s’il y a lieu
Détails de l’ordonnance
Médicament prescrit
Médicament remis
Dénomination commune (générique)
Nom déposé
Teneur ou concentration
Forme pharmaceutique
Posologie
Voie d’administration
Durée du traitement
Connaissiez-vous l’intention thérapeutique?
oui
non
Si oui, inscrivez-la et précisez comment vous en avez pris connaissance :
Conséquences sur la santé du patient
À votre connaissance, votre patient a-t-il été obligé de consulter, d’avoir des traitements
particuliers ou d’être hospitalisé à la suite de l’évènement?
oui
non
Si oui, décrivez:
4.
ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC :
À votre connaissance, une plainte découlant des faits liés à cette réclamation a-t-elle été
soumise au :
Syndic:
oui
non
Comité de discipline :
oui
non
Dans l’affirmative de l’un ou l’autre de ces cas, confirmez la date où vous avez été informé :
Ed. 13,02
-4-
5.
CLASSIFICATION DE LA RÉCLAMATION :
Cette classification est basée sur l’article 17 de la Loi sur la pharmacie.
Veuillez consulter cette dernière afin de bien classifier la réclamation. SVP, veuillez encercler, selon
vous, la lettre qui décrit le mieux l’évènement. Pour les catégories A et I, veuillez aussi encercler le chiffre
qui correspond au sous-groupe approprié.
A. Réclamation reliée à la préparation et à la vente de médicaments en exécution d’une
ordonnance (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2ème al, par. 2 et 3)
1)
2)
3)
4)
Identification erronée d’un patient
Interprétation inexacte de l’ordonnance
Erreur d’exécution de l’ordonnance
Substitution générique
5) Défaut de conseils
6) Autres (précisez)
B. Réclamation reliée à la préparation et à la vente de médicaments sans ordonnance
(médicaments des annexes II, III, et hors annexes) (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2ème al, par. 2
et 3)
C. Réclamation reliée à la surveillance de la thérapie médicamenteuse (Loi sur la pharmacie,
art. 17, 2ème al, par. 4)
D. Réclamation reliée à l’opinion pharmaceutique (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2ème al, par. 1)
E. Réclamation reliée à l’initiation et à l’ajustement de la thérapie médicamenteuse (Loi sur la
pharmacie, art. 17, 2ème al, par. 5) selon une ordonnance
F.
Réclamation reliée à la prescription de médicaments à des fins de contraception orale
d’urgence (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2ème al, par. 6)
G. Réclamation reliée à la vente de produits inclus à l’article 1 du Règlement sur la tenue des
pharmacies (ex : tensiomètre, glucomètre, test de biologie médicale etc.)
H. Autre réclamation (ex : confidentialité, consultations, etc.)
I.
Réclamation reliée aux autres activités professionnelles faites par un pharmacien et visées
par l’article 17 de la loi sur la pharmacie soit :
1) Prolonger une ordonnance ;
2) Ajuster une ordonnance ;
3) Substituer un médicament en cas de rupture complète (substitution thérapeutique) ;
4) Administrer un médicament afin d’en démontrer l’usage approprié ;
5) Prescrire des analyses de laboratoire aux fins du suivi de la thérapie médicamenteuse ;
6) Interpréter des analyses de laboratoire aux fins du suivi de la thérapie médicamenteuse ;
7) Prescrire un médicament lorsqu’aucun diagnostic est requis ;
8) Prescrire un médicament lorsque le diagnostic ou le traitement est déjà connu.
Commentaires additionnels :
Ed. 13,02
-5-
6.
INFORMATIONS ADDITIONNELLES :
Nom et adresse d’une personne susceptible de fournir des renseignements
supplémentaires
Nom :
Adresse :
Ville :
Téléphone : (
)
Renseignements que cette personne peut fournir :
Nom :
Adresse :
Ville :
Téléphone : (
)
Renseignements que cette personne peut fournir :
Date
Numéro de permis
Ed. 13,02
Signature du pharmacien déclarant
Nom du pharmacien déclarant
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